Особливості навчання іноземних студентів в субординатурі медичного вузу

Вступ

В останні 5-10 років розвитку медичної освіти в Україні все більшої ваги починають набувати проблеми, пов’язані з навчанням іноземних студентів. Актуальність “конвертованості” медичної освіти пов’язана як з економічними, так і з міграційними, соціокультурними та іншими причинами. 

Проте до цього часу немає достатньої кількості серйозних досліджень, які б дозволили зробити об'єктивну оцінку існуючих методів викладання іноземним студентам, їх навчання, оцінювання тощо. Загострюється потреба у розробці нових методів об'єктивного навчання і тес­тування, які б забезпечили значний прогрес у бік професійно орієнтованого клінічного оці­нювання на всіх рівнях та етапах навчання і практики [1]. Фокус оцінювання в медичній освіті зміщується з простої перевірки запам'ятованих медичних наукових фактів до оцінки дій студента безпосередньо в клінічних умовах, тобто зсувом оцінювання з першого (''маю уявлення, знаю'') та другого ("знаю як саме") рівнів до третього (''демонструю"), а інколи навіть четвертого ("роблю сам'') [2]. Зрозуміло, що робота на 6-му курсі (субординатурі) повинна обмежуватися 3-м і 4-м рівнями. У медичній освіті такий підхід не тільки формує комплекс активно функціонуючих алгоритмів, але й дозволяє ефективно оцінити клінічну компетентність студентів.

 

Основна частина  

Серед основних проблем, з якими стикаються іноземні студенти, найважливішим є мовний бар’єр. Ситуація ускладнюється ще й фактом неофіційного домінування російської мови у багатьох медичних навчальних закладах центральної і східної України. Тому для належного засвоєння матеріалу іноземцям часто доводиться вивчати не одну, а навіть дві достатньо тяжкі для опанування слов’янські мови. При цьому жодна з цих мов не матиме ніякого практичного застосування після отримання диплому, оскільки жодна з них не буває робочою на серйозних міжнародних форумах, не відповідає серйозним інформаційним ресурсам Internet чи іншим пошуково-бібліотечним базам даних. Після втрати Росією статусу наддержави, російська мова остаточної втратила шанси на те, щоб стати однією з мов міжнародного спілкування. Не можна забувати і про те, що складна і об’ємна медична термінологія є, по суті, ще однією іноземною мовою. Вивчені протягом 6-7 років навчання декілька тисяч медичних термінів слов’янською мовою теж залишаються “мертвим багажем” у подальшій практиці студента-араба чи індуса. 

Враховуючи наведені аргументи, альтернативним методом підготовки є проведення навчання іноземною мовою. Оптимальним вибором на сьогодні залишається англійська мова: 

переважна більшість іноземних студентів у тій чи іншій мірі вже володіє цією мовою, що принаймні на 1 рік скорочує тривалість навчання;

англійська мова підвищує «конвертованість освіти», відкриваючи для заможніших студентів можливість стажування чи спеціалізації у країнах Західної Європи, Канади, США;

переважна більшість інформаційних ресурсів Internet та інших пошуково-бібліотечних баз даних англомовні; 

робочою мовою переважної більшості міжнародних конгресів залишається англійська. А згідно з сучасними рекомендаціями, фахівцям практичної охорони здоров’я необхідно не менше 1 разу на рік, а науковим працівникам – не менше 2-3 разів брати участь у міжнародних конгресах для підтримки належного фахового рівня [3];

викладання іноземною мовою відкриває нові економічні резерви для вітчизняних медичних ВУЗів і збільшує їх конкурентноздатність на міжнародних ринках вищої освіти. 

Єдиним винятком залишаються араби з країн МАГРИБу, для яких більш привабливим варіантом часто є французька мова.

 

Проблеми, які з’являються при викладанні іноземною мовою: 

підготовка достатньої кількості англомовних фахівців з кожного предмету. Ця проблема достатньо легко долається за рахунок внутрішніх ресурсів ВУЗу і з часом забезпечує досить серйозні переваги (активація міжнародного співробітництва, обміну, участі у грант-проектах, збільшення відсотка викладачів, які активно користуються англомовними інформаційними ресурсами); 

підготовка англомовних навчальних матеріалів і документації. За наявності англомовних фахівців, це питання вирішується в достатньо короткий термін; 

інформаційно-рекламна робота для належної поінформованості потенційних закордонних абітурієнтів про можливості такої форми навчання; 

вирішення проблеми клінічної підготовки (у першу чергу – контакт “студент-пацієнт”). 

Можливі декілька шляхів вирішення цього питання: 

викладання англійською мовою лише базових фундаментальних дисциплін з поступовим опануванням української протягом перших 2-3 років навчання. Цей варіант практично зводить нанівець основні переваги англомовного навчання, за винятком скорочення тривалості навчального процесу. Без сумніву, його необхідно залишити як альтернативний лише для тих студентів, які оберуть такий спосіб продовження студіювання; 

можливість спілкування через викладача як посередника і перекладача. Такий варіант допустимий на 3-5-му курсах (2-3-й рівні засвоєння матеріалу). 

Використання тільки одного із сучасних про­гресивних методів підвищення клінічної ком­петентності - методу стандартизованих пацієнтів – згадувалося на цій конференції в доповідях представників щонайменше з 15 країн. Метод оцінки за допомогою стандарти­зованих пацієнтів входить до випускних, ліцен­зійних та сертифікаційних програм, а також ви­користовується з метою поточного контролю клінічної підготовки та самооцінки студентів. 

Іспит з оцінки клінічної компетентності сту­дентів* є однією з форм практично орієнтова­ного оцінювання. Він передбачає вимірювання широкого спектра взаємопов'язаних, але різних навичок та вмінь студента, необхідних для взає­модії лікаря з хворими, зокрема збір анамнезу, проведення фізикального обстеження пацієнта, спілкування з хворими тощо. Деякі медичні ос­вітяни додають до переліку вмінь та навичок. які можуть перевірятись у формі іспиту з оцінки клінічної компетентності, також уміння інтер­претувати лабораторну та іншу діагностичну інформацію, принципи діагностики [3] й веден­ня хворих [4]. Крім того, в іноземних медичних випускників можна оцінити володіння інозем­ною мовою для спілкування з хворими [5]. 

У широкому розумінні оцінку клінічної компетентності можна проводити в будь-яких клінічних умовах (стандартизованих і нестандартизованих) з використанням будь-яких пацієнтів (реальних, стандартизованих пацієнтів або симуляторів) та за допомогою лікарів-вик­ладачів у ролі екзаменаторів. Тобто поширені в Україні традиційні іспити з оцінки практич­них навичок "біля ліжка хворого" також є од­нією з форм оцінки клінічної компетентності. Але сучасні наукові дослідження продемонст­рували незадовільну об'єктивність, валідність та надійність звичайного методу оцінки практич­них навичок. Саме тому світовою тенденцією є відмова від нього, і сьогодні під фразою "оцін­ка клінічної компетентності" часто розуміють стандартизований клінічний іспит. 

Яким чином стандартизований іспит з оцін­ки клінічної компетентності забезпечує кращу об'єктивність, валідність та надійність, ніж тра­диційний іспит "біля ліжка хворого"?

У процесі встановлення клінічної оцінки бе­руть участь три суб'єкти: студент, хворий та екзаменатор, і від кожного з них та їхньої взає­модії залежить результат. Метою створення стандартизованого клінічного іспиту є бажан­ня максимально уніфікувати хворого та екза­менатора з тим, щоб єдиним фактором, який визначатиме результат іспиту, були знання, вміння, навички та особисті якості студента, тобто його клінічна компетентність. 

Стандартизація хворого може проводитись через використання симуляторів або шляхом підготовки стандартизованих пацієнтів. 

Стандартизація екзаменаторів може проводитись шляхом структурування процедури оці­нювання за допомогою контрольних таблиць (checklists), рейтингових шкал, використання декількох екзаменаторів та проведення загального контролю ефективності та точності оцін­ки за допомогою різних методів візуалізації роботи студента. 

Стандартизація пацієнта проводиться, по-перше, з метою уніфікації клінічних ситуацій, по-друге, ліквідації розбіжностей в оцінюванні складності захворювань, якості та ступеня про­яву фізикальних даних, поведінки хворих, спроможності представляти свій анамнез тощо. Стандартизовані пацієнти (СП) - це "люди з наявним або відсутнім захворюванням, яких навчили демонструвати клінічний випадок в постійній, однаковій манері. Ці люди можуть демонструвати власні проблеми [реальні хворі] або проблеми інших [симульовані хворі}" [7]. Стандартизовані пацієнти використовуються з метою контролю та навчання студентів, а та­кож для оцінки роботи лікаря в реальних умо­вах. Під час клінічного іспиту стандартизовані пацієнти можуть виконувати декілька функцій. Головним їхнім завданням є забезпечити демон­стрування проблеми без змін та варіацій для кожного студента протягом усього часу контакту зі студентами. Крім тою, стандартизо­ваний пацієнт може виконувати функцію "за­писувача" (особи, яка фіксує виконання сту­дентом деяких дій без оцінки якості їх виконан­ня) або "оцінювача" (особи, яка не тільки фіксує деякі дії студента, а й оцінює їх за на­даними шкалами). 

Більшість стандартизованих пацієнтів вима­гають ретельного тренінгу, щоб забезпечити достатній рівень точності та надійності під час презентації "своєї" проблеми. Симульовані па­цієнти повинні забезпечити ще й достатню достовірність симуляції з тим, щоб досвідчений клініцист не міг відрізнити симульованого па­цієнта від справжнього хворого [8]. Ступінь тренінгу стандартизованих пацієнтів залежить від складності симульованої клінічної ситуації; активності або пасивності пацієнта за сце­нарієм, необхідності імітувати фізикальні дані, необхідності виконувати функції "оцінювача" та "записувача"', ступеня стандартизації тощо. Існує невелика категорія справжніх хворих, які можуть функціонувати як стандартизовані па­цієнти без додаткового тренінгу це хворі з реальними фізикальними даними та симптома­ми (серцевий шум, збільшення печінки, де­формація опорно-рухового апарату, вагітність тощо). Але таких хворих можна використовувати лише для вузько сфокусованої оцінки на­явних фізикальних даних. Крім того, як пра­вило, існують обмеження щодо кількості хво­рих, часу можливого контакту зі студентами, розбіжності в поведінці, комунікабельності тощо. В інших випадках для організації стан­дартизованого іспиту проводять тренінг. 

Уперше метод симульованих пацієнтів був застосований у 1964 р Барроузом та Абрамсоном [9] з метою вивчення практичних нави­чок. Із часом симульованих та стандартизова­них пацієнтів почали використовувати в оцінюванні (Барроуз - 1968 [10], Ламонт - 1972 [11]. Харден - 1975 [12], Стіллман - 1976 [13]), і саме такий підхід надзвичайно поширився у світі. Наприклад, уже в 1993 році зі 125 медич­них шкіл США 39 (за іншими даними - 55 шкіл) вимагали від студентів обов'язкового складан­ня такого іспиту для отримання диплома (141, з 199) р. складання OSCE є обов'язковим для отримання ліцензії на практикування в Канаді. У Великій Британії метод OSCE використову­ють маже всі медичні школи, і навіть у певній модифікації під іншою назвою - OSPRE - цей іспит використовує поліція. Аналогічні тен­денції спостерігаються в інших країнах. 1992 р. щонайменше в доповідях з 15 країн згадується використання стандартизованих пацієнтів, 1994 р, створена Лондонська ініціатива з підтримки Проектів по стандаргизованих па­цієнтах, 1997 р, впроваджено національні іспи­ти зі стандартизованими пацієнтами для оці­нювання медичних студентів та випускників в Іспанії, з 1998/1999 р. іспит є обов'язковим для отримання ліцензії в Сполучених Штатах Сьо­годні метод використовують у Канаді, Авст­ралії, Новій Зеландії, Німеччині, Ірландії, Ве­ликій Британії, Тайваню, Швеції, Нідерлан­дах та багатьох інших країнах.

Існує багато варіацій в організації іспитів із клінічної компетентності за допомогою стан­дартизованих пацієнтів, наприклад поєднан­ня в одному іспиті симульованих та реальних хворих (що може підвищити достовірність усь­ого іспиту) і навіть симуляторів, іспит може складатись з різної кількості (7 • 40) станцій (станція - це місце роботи екзаменованого з конкретним стандартизованим пацієнтом), тривалість станції може коливатись від 4 до 25 хвилин, використовуються різні форми конт­ролю (контрольні таблиці (checklists), рейтингові шкали (rating scales), відеозапис. Але в основі іспитів лежить одна типова структура: попереднє інформування студента щодо стандартизованого пацієнта --> робота студента з хворим на станції --> письмова робота студен­та (наприклад, заповнити коротку історію хво­роби або відповісти на запитання, пов'язані з обстеженням хворого). Якщо стандартизова­ний пацієнт виконує функцію "оцінювача" або "записувача", то він заповнює контрольні таблиці та рейтингові шкали в той час, коли сту­дент працює над своєю письмовою роботою. 

Одна з форм організації контролю із залу­ченням стандартизованих пацієнтів була апро­бована в Україні. У 1994/1995 навчальному році в Національному медичному університеті в межах міжнародного проекту ECFMG (Освіт­ня комісія іноземних медичних випускників, США) проводився експериментальний іспит "Оцінка клінічних навичок". Іспит за такою ж схемою проводили в шести країнах світу -США, Ізраїль, Іспанія, Росія, Україна та Бразилія [15]. 

Іспит складався з 10 інтегрованих клінічних станцій, за кожною з них - післястанційний період. Перед входом у кімнату зі стандарти­зованим пацієнтом студент отримує коротку інформацію щодо хворого (стать хворого, вік, головна скарга, необхідний анамнез та фізикальні дані, які студент не може отримати від хворого, наприклад ректальне обстеження, показники життєво важливих функцій - арте­ріальний тиск, пульс, частота дихання, тем­пература) та завдання для студента. 

Станції розташовуються в окремих кімнатах. Під час іспиту студент працює з хворим на­одинці, але в умовах експерименту присутність спостерігачів не була заборонена. Кожна стан­ція триває 15 хвилин, під час яких студент має отримати сфокусовану мінімально достатню інформацію щодо проблем хворого, провести відповідне обстеження хворого, отримати у хворого необхідні дані для встановлення діаг­нозу та подальших дій, дати хворому якусь інформацію щодо діагнозу, подальшої такти­ки та обстеження. Метою кожної станції є оці­нювання вміння збирати інформацію її оціню­вання комунікативних навичок студента. Ос­новний інструмент оцінювання - контрольні таблиці та оцінювальні шкали, що заповню­ються стандартизованим пацієнтом. Кожна інтегрована клінічна станція супрово­джується післястанційним періодом, який триває 7 хвилин. У цей період стандартизований пацієнт (СП) заповнює контрольну таблицю, де відобра­жено, яку інформацію студент зібрав від СП, які дії студент виконав під час фізикальното об­стеження, а також чи дав студент якісь поради хворому в контексті його захворювання. Для кож­ної клінічної ситуації розроблена своя контрольна таблиця. Додатково СП заповнює анкету з оцін­ки комунікативних навичок за п'ятибальною шка­лою Лікерта (1 - дуже слабо, 5 - відмінно). Ан­кета містить 5 запитань щодо вміння збирати інформацію, навичок спілкування, взаєморозу­міння, особистих манер та загальну оцінку. Ан­кета є однаковою для всіх станцій. 

Одночасно протягом цих 7 хвилин студент заповнює міні-історію хвороби, яка структурована за 4-ма розділами: суб'єктивні дані, об'єк­тивні дані (позитивні та негативні), попередній діагноз, рекомендований попередній план об­стеження. Головною метою цього етапу іспиту є оцінка навичок студента документувати та інтерпретувати клінічну інформацію. Основним інструментом оцінювання є перевірка письмо­вої роботи лікарем за допомогою ключових слів та контрольної таблиці, які є індивідуальними для кожної клінічної ситуації. 

Додатково до клінічної частини іспиту про­водився тестовий іспит (100 тестових завдань типу А), який мав на меті оцінку теоретичних знань з діагностики, ведення хворих та вміння інтерпретувати лабораторну інформацію. 

Використання СП має багато переваг над використанням справжніх хворих та штучних стимуляторів. Зокрема це: 

* можливість забезпечити уніфіковане, точ­не та надійне подання та демонстрацію бага­тьох медичних проблем для великої кількості студеніів протягом певного періоду часу та в різних місцях;

* можливість уніфікувати поведінку хворих під час іспиту;

* можливість контролювати складність клінічного тесту та підбирати відповідний рівень складності для відповідного освітнього рівня студентів;

* відсутність ризику завдати шкоду реально­му хворому діями студента;

* можливість контакту зі студен­тами.

* можливість оцінки роботи студента в склад­них етичних умовах (наприклад, із хворим на рак чи його родичами або з психічно хворим);

* можливість використати стандартизовано­го пацієнта як "оцінювача" та "записувача" (дослідження показали високу точність та надійність такої роботи СП [16], [17], [18]);

* наявність стандартизованих пацієнтів пев­ного профілю в будь-який момент часу;

* більша достовірність порівняно зі штучни­ми або комп'ютерними симуляторами;

* високе задоволення студентів від складан­ня клінічного іспиту у такій формі. 

Коллінз та Харден [19] також вказують на користь для суспільства завдяки співпраці між населенням та медичною школою. 

Звичайно існують певні обмеження під час організації іспиту з оцінки клінічної компетент­ності за допомогою СП, наприклад, обмежен­ня щодо демонстрації аномальних фізикальних даних, можлива менша достовірність СП по­рівняно з реальними хворими, вартість тренін­гу та роботи стандартизованих пацієнтів вища за іспит з реальними хворими, необхідні значні витрати часу на пошук, тренінг СП, на органі­зацію і проведення стандартизованого іспиту та необхідна наявність зацікавленої команди викладачів-ентузіастів. 

Метод стандартизованих пацієнтів є ефектив­ним та якісним методом оцінювання клінічної компетентності. Він має кращі психометричні властивості, ніж традиційні засоби оцінюван­ня студентів біля ліжка хворого. Світове по­ширення цього методу з метою навчання та оці­нювання підтверджує, що його переваги більші., ніж недоліки та обмеження, а також свідчать про прийнятність його апробації в Україні. Цілком природно і те, що дискусія про впровадження стандартизованих пацієнтів вик­ликає посилання на переваги реальних хворих. Але треба зауважити, що здійснити вибір неможливо: стандартизовані пацієнти чи реальні хворі. Стандартизовані пацієнти ніколи не замінять ані реальних хворих, ані інші методи оцінювання знань, вмінь, навичок, ставлення, етичних цінностей, особистих якостей. Вони і не мають робити це! Реальні пацієнти з успіхом використовуються для навчання, для поточного оцінювання, для того, щоб студент міг стати лікарем

 

Висновок 

Підчас важливих подій у житті сту­дента, тих періодів, які впливатимуть на по­дальшу індивідуальну долю студента та долю всієї системи охорони здоров'я, викладачі та екзаменатори повинні обрати такі методи, які забезпечать об'єктивну, точну, надійну та валідну оцінку кожного майбутнього лікаря. І од­ним з таких методів є оцінка клінічної компе­тентності за допомогою стандартизованих пацієнтів.

 

Література: 

1. Hart I.R. Trends in Clinical Assessment // Approaches to the assessment otclinical competence. ~ 1992.-C.17.

2. Miller G.E. "'The Assessment of Clinical Skills/ Comp(-;tence/'Performance"//Academic Medicine. -65:9. ~ September Supplement. - 1990.

3. Swartz M.H., Friedman M , Gambert S., Anderson-Kline S., Regan M.B. and Stimmel B. Assessment of Clinical Competence Utilizing Standardized Patients: What are we Really Measuring? // Approaches to the assessment of clinical competence. - 1992. - С.261.

4. Suinick A.I. The global value of standards in medical knowledge and competence//Changing medical education.- 1993. --С. 27.

5. Sutnick A.L. Stiilrnan P.L., Norcmi JJ., Friedman M., Regan M.B., Williams R.G., Kachur E..K., Haggerty M.A , Wilson M.P. ECFMG Assessment of Clinical competence ofgrandaates of foreign medical schools// JAMA. - 1993. - .№ 270(9).

6. Collins J.P., Harden R.M. The use of real patients, simulated patients and simulators in clinical examinations // Medical Teacher. - 1999. - .№ 20, -С. 508-521

7. RCSA/ "ConsensuLs statement of the Researchers in Clinical Skills Assessment (RCSA) on the use of standardized patients to evaluate clinical skills" // Academic Medicine. - № 6. - С. 475-477.

8. Norman G.R., Tugwell P., Feightner J.W. A comparison of residents' performance on real and simulated patients // Journal of Medical. Education. -1982. - №57.- C.70S-715

9. Barrows H.S.. - Abrahamson S. The programmed patieni: a technique for appraising student performance in clinical neurology // Journal of Medical Education.-1964. -№39.- С.'805-809.

10. Barrows H.S. Simulated patient in medical teaching // Canadian Medical Association Journal. -1968. -№98.- С. 676-676.

11 Lamorst СТ., Неппеп ВК.Е The use of simulated

patients in certification examinations in family medicine // Journal of Medical Education 1972 №47. - P.789-795.

12. Harden R.M., Stevenson Mm Downie W.W., Wilson G.M. "Assessment of clinical competence using objective structured examination // British Medical Journal- 1975.- №1. .. P.447-451.

13. Stillman P.L., Sabers D.L., Redfield DL Teh use of paraprofessionals to teach interviewing skills"// Pediatrics.- 1976.- №57.- P.769-774.

14. Anderson M.B., Stillman P.L., Wang Youde Growing use of standardized patients in teaching and evaluation in medical education //Teaching and Learning in Medicine. - 1994.- 6(1). - P. 15-21.

15.ZivA., Ben-David M.F., SutnickA.L, GaryN.E. Lessons learned from six years of international administrations of the ECFMG's SP-based clinica! skills assessment //Academic medicine. -- 1998. - № 73(1). -P.84-91.

16. Stillman P.L., Swanson D.B., Smee S. Assessing clinical skills of residents with standarilised patients // Annals of internal medicine. - 1986. - № 105. - P.762-771

17.VuN.V„ Marcy M.M., Colliver JA., VerhulstS.J, Travis T.A., Barrows U.S. Standardised (simulated) patients' accuracy in recording clinical perfoemance check-list items // Medical Education. - 1992. - № 16. -P.99-104.

18. Boulet J.R., Ben-David M.F., Ziv A., Burdick W.P., Curtis M.. Peitzman S., Gary N. Using standardized patients to assess the interpersonal skills of physicians //Academic Medicine. - 1998.- №73(10).- P.S94-S96.

19. Collins J.P., Harden R.M. The use of real patients. -simulated patients and simulators in clinical examinations//Medical Teacher. - 1999. - №20. P. 508-521

 

 

Заступник проректора з наукової роботи Тернопільської

державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського                                                     Ігор Господарський 

 

 

Редакція порталу "Всеукраїнська експертна мережа" може не поділяти думку автора публікації. Відповідальність за достовірність фактів, наведених в публікації, несе її автор.