Медицинская вертикаль: какой ей быть?

Очевидно, что пришло время реальных перемен в системе национального здравоохранения. По сути, сама жизнь подсказывает, что дальнейшее затягивание с реформами в отрасли может привести к плачевным результатам

Просите, и дано будет вам;
ищите, и найдете;
стучите, и отворят вам
(Евангелие от Матфея, 7:7)

Так уж традиционно сложилось, что, когда в сфере общественных отношений возникают проблемы, связанные с отсутствием порядка и последовательного развития, то многие начинают вспоминать о сильной руке, жесткой централизации, вертикали управления. Сегодняшнее украинское общество также пребывает в ожидании появления некрасовского «барина», который всех рассудит. Это касается многих сторон общественного бытия, начиная со сферы политики и завершая вопросами организации медицинской помощи. Только ждать милости от кого-то уже не приходится.

Несомненно, за последние два десятилетия, когда в отечественном здравоохранении процессы развития были пущены на самотек, неудовлетворенность ситуацией и неопределенность перспективы ожидаемых преобразований вызвали у многих медицинских руководителей ностальгические ожидания о восстановлении отраслевой вертикали управления. На наш взгляд, среди многих причин, вызывающих такие настроения, отчасти это обусловлено тем, что главные врачи не готовы самостоятельно действовать в новых социально-экономических реалиях. К сожалению, высшая медицинская школа формирует у студентов клиническое мышление, однако оно не может заменить требуемых знаний и навыков, нужных специалистам-организаторам, чтобы профессионально руководить медицинским учреждением. Поэтому они просто психологически не способны взять на себя ответственность и бремя топ-менеджера лечебного учреждения как самостоятельно хозяйствующего субъекта. И в этом – не их вина, а наша беда.

В последнее время в среде организаторов здравоохранения все настойчивее звучат предложения о необходимости формирования централизованной отраслевой управленческой иерархии, так называемого единого медицинского пространства. Смысл этой идеи состоит в том, чтобы вернуться к унификации элементов системы здравоохранения и административным методам управления в единой организационной пирамиде, где на вершине видится отраслевое министерство, а подножие образовано учреждениями первичной медицинской помощи. Кой-кому из руководителей медицинских учреждений по душе и прежнее постатейное распределение бюджетных средств. По их мнению, ведь так проще жить, где за тебя все уже продумано «сверху», остается лишь исполнять предписания.

Все же, вспять реку времени повернуть невозможно. Сейчас уже многим стало очевидно, что прежняя организационно-структурная и функциональная модель здравоохранения (именуемая системой Семашко), рудиментарная база которой сохранилась и сегодня, не соответствует современным социально-экономическим реалиям. Эта модель ориентирована на решение иных социальных приоритетов – борьбу с инфекционными эпидемиями, экстенсивное развитие отрасли, доминирование госпитальных форм организации медицинской помощи и т.д. Она совсем не адаптирована к экономическим механизмам регулирования. В ней при сильной централизации управления и высокой степени администрирования были несовершенны механизмы системы финансирования и хозяйственных отношений, отсутствовала действенная мотивация труда персонала, существовал перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению, игнорировались права пациентов и интересы медицинских работников.

К сожалению, за годы независимости Украины отраслевое министерство иной модели, новой идеологии развития здравоохранения так и не предложило. Некоторые попытки трансформации отрасли (например, формирование института семейного врача) носили фрагментарный характер и, по сути, мало что изменили в сфере оказания медицинской помощи. Большая часть усилий наших министерских руководителей была направлена лишь на паллиативные действия, типа "оптимизации", "реструктуризации" больничной помощи, смысл которых сводился исключительно к адаптации (сокращению) существующей лечебной сети к недостаточному бюджетному финансированию. В итоге мы имеем разбалансированное управление отраслью, продолжающую деградацию сферы оказания медицинской помощи.

После принятия Бюджетного кодекса с 2001 года ситуация в отрасли еще больше осложнилась, когда учреждения сельского здравоохранения утратили управленческую вертикаль и произошла децентрализация их финансирования. Сейчас уже всем стало понятно, что то было ошибочное решение. Децентрализация отрасли имеет свои границы, и не должна доводиться до абсурда, когда сельский голова решает, как и кто будет оказывать жителям медицинскую помощь. Как только фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории и сельские больницы стали подчинены сельским советам, сразу возникло много проблем, начиная с кадрового, финансового, материально-технического обеспечения и завершая качеством оказания медицинской помощи жителям территориальной громады.

Возникает естественный вопрос: как реорганизовать сферу медицинской помощи и сделать ее более эффективной, вписывающейся в действующую систему экономических координат? Этот вопрос как был острым ранее, так и остается актуальным в настоящее время. Однако многие идеи по реформированию системы здравоохранения не могут быть реализованными из-за нечеткости правового регулирования на разных уровнях управления отраслью, отсутствия дифференциации полномочий, прав и ответственности субъектов системы здравоохранения, координации их деятельности. Игнорирование в государственной политике стратегии приоритетного развития отрасли является решающим сдерживающим фактором для преобразований в системе здравоохранения.

Следует признать, что в нынешний переходный период без жесткой регулирующей функции государства и формирования института медицинского права, в построении новой отраслевой системы не обойтись. При этом государственное регулирование совсем не означает централизацию, концентрацию и монополизм на вершине управленческой пирамиды. От государства требуется формирование политики и определение ориентиров развития отрасли, разработка четких "правил игры" между медицинскими субъектами, распределение полномочий и ответственности на вертикальном и горизонтальном уровнях их взаимодействия.

Существующее законодательство, действующее в сфере организации медицинской помощи, не формирует единства и координации взаимодействия всех ее звеньев. В результате, проводимые в здравоохранении трансформации носят мозаичный характер, затрагивая развитие лишь отдельных направлений, не обеспечивают системности, динамичности и целостности процесса реформирования отрасли. Сохраняет свою актуальность и вопрос эффективной реализации управленческих функций как на государственном, так и отраслевом уровнях. Если на государственном уровне должно быть четкое разграничение ответственности за формирование и реализацию политики в сфере здравоохранения между центральными, региональными и органами местного самоуправления, то на отраслевом уровне административные рычаги управления должны в большей степени быть преобразованы в экономические механизмы.

В любой иерархической структуре, на разных ее уровнях управления всегда предстоит решать проблему меры соотношения централизации и децентрализации, которая напрямую связана с вопросом автономности органов (субъектов) взаимодействия. При создании и функционировании иерархических структур уже в самом принципе иерархии заложена определенная специализация, которая отражает степень децентрализации и автономности, необходимую для достижения компромисса между качеством решения и временем, затрачиваемым на его принятие.

Осуществление децентрализации в здравоохранении требует решения вопроса о распределении полномочий на различных уровнях отраслевого управления, выборе уровня децентрализации. Важно также и то, как децентрализация будет сочетаться с возрастающими требованиями граждан на предоставление им больших прав в отношениях с производителями медицинских услуг в аспекте идеи суверенитета потребителя. Принципы "расщепления функций" и "параллельности процессов" предполагают наличие горизонтально автономного и вертикально линейного иерархического взаимодействия органов управления. Эти принципы особенно актуальны для такой сложной системы, каким является здравоохранение.

Никто не подвергает сомнению необходимость существования вертикали управления и пирамиды построения медицинской отрасли. Однако в нынешнем виде, как стало уже очевидно, они не эффективны. Следует существенно модернизировать систему здравоохранения, повысив ее технологический, организационный и профессиональный уровень. При этом с целью исключения дублирования управленческих функций в системе управления здравоохранением необходимо осуществить разделение полномочий, функций и степени ответственности на различных иерархических уровнях системы управления отраслью. Сделать это можно, только после проведения глубоких структурно-функциональных изменений с формированием новых отношений в отраслевой системе.

На наш взгляд, необходима существенная децентрализация властных полномочий и ресурсов на уровне "центр – регион" в нынешней вертикали отраслевого управления, которые следует концентрировать не на уровне министерства, а на уровне региональных управленческих структур (областном, районном). Процесс делегирования полномочий должен осуществляться в двух направлениях: по вертикали (разделению компетенции между государственным и региональными центрами отраслевого управления) и по горизонтали (разделению функций между общественным, ведомственным и частным здравоохранением). При этом роль министерства состоит в разработке идеологии и стратегии развития отрасли, в формировании отраслевых стандартов и нормативных правил, обеспеченных надлежащим объемом финансирования, контроле за их исполнением. Перемещение ряда полномочий и ответственности на региональный уровень предполагает определенную централизацию там управленческих функций и бюджетных ресурсов.

Роль регионального центра отраслевого управления заключается в реализации государственной политики в сфере здравоохранения на местах и представлении соответствующих интересов органа местного самоуправления. Суть этой роли проявляется в формировании территориального заказа на медицинскую помощь, заключении договорных отношений с местными коммунальными лечебно-профилактическими учреждениями (предприятиями) на предоставление ими установленного объема и качества медицинской помощи населению. На местном уровне, очевидно, также следует изменить не только методы финансирования медицинской помощи, но и сам статус медицинских учреждений.

Для более эффективного использования имеющихся ресурсов отрасли необходимо преобразовать лечебно-профилактические учреждения в новую организационно-правовую форму, в медицинское коммунальное некоммерческое предприятие. Такой самостоятельно хозяйствующий субъект станет основным фондодержателем медицинской коммунальной собственности, которая останется в собственности территориальной громады. Эта собственность должна быть закреплена за медицинским предприятием не на праве оперативного управления, как это сейчас предусмотрено для лечебных учреждений, а на праве хозяйственного ведения. Такому медицинскому коммунальному некоммерческому предприятию будут представлены широкие полномочия в вопросах использования имущества, оплаты труда персонала, что позволит активно использовать экономические механизмы регулирования как внутри организации, как и за ее пределами.

Практика формирования коммунальных некоммерческих медицинских предприятий реализована в рамках проекта ЕС "Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине". В трех плотных регионах проекта – в Житомирской, Полтавской и Харьковской областях – получен реальный опыт реформирования местного здравоохранения. Там произошла реорганизация некоторых бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие медицинские предприятия, которые стали более самостоятельными, гибкими в принятии оперативных решений, более эффективными в использовании имеющихся ресурсов.

Например, в 2005 г. Золочевская центральная районная больница (Харьковская область) получила статус коммунального предприятия. Это дало ей возможность самостоятельно формировать структуру и штатное расписание, перейти на реальные экономические отношения через контракты с местной властью. Теперь главный врач и медработники не получают, а зарабатывают бюджетные деньги. Руководитель предприятия считает себестоимость оказываемой медицинской помощи, несет экономическую и правовую ответственность за свои действия.

В Золочевском районе осуществлена централизация финансирования местного здравоохранения и управления медицинской помощью. Теперь территориальный отраслевой бюджет концентрируется в районной администрации, которая по контракту оплачивает коммунальному предприятию объем оказанной населению медицинской помощи. После вхождения в структуру ЦРБ всех медицинских подразделений района была восстановлена вертикаль управления медицинской помощью в районе с централизацией отраслевых ресурсов.

Когда в районе стали считать экономическую и социальную эффективность использования имеющихся ресурсов и инфраструктуры медицинской службы, пришлось почти в 5 раз сократить коечный фонд. Оказалось, что целесообразнее укрепить материально-техническими и людскими ресурсами звено первичной медико-санитарной помощи, оплачивать стационарные услуги больничных учреждений других территорий, чем содержать неэффективно работающий собственный коечный фонд. Получается, что переход к экономическим механизмам хозяйствования настоятельно требует проведения настоящих реформ в отрасли.

В Луганской области также решили восстановить отраслевую вертикаль управления. В августе этого года Лутугинский районный совет принял решение "Об утверждении структуры и Устава Лутугинского территориального медицинского объединения в новой редакции". Смысл всех преобразований в районном здравоохранении сводился к тому, чтобы 15 фельдшерско-акушерских пунктов ликвидировать и сделать участками филиалов, а 3 сельские участковые больницы и 10 сельских врачебных амбулаторий – филиалами территориального медицинского объединения.

Все было бы и ничего, только забыли местные депутаты, что, ликвидировав юридическую самостоятельность сельских медицинских учреждений и, переведя их персонал в штат районной больницы, расположенной в городе Лутугино, лишили бы медицинских работников определенных законом для сельской местности льгот. В результате непродуманных действий пострадало бы более 200 медицинских работников, проживающих в сельской местности. Чтобы восстановить социальную справедливость в отношении медицинских работников против решения депутатов райсовета выступили областной отраслевой профсоюз и медицинская общественность. Благодаря их действиям Лутугинский райсовет "задним числом" внес коррективы в свое решение, направив их на сохранение прав работников сельских медицинских учреждений. Этот пример свидетельствует, что любое реформирование в отрасли – болезненный процесс, требующий взвешенных и продуманных решений.

Очевидно, что пришло время реальных перемен в системе национального здравоохранения. По сути, сама жизнь подсказывает, что дальнейшее затягивание с реформами в отрасли может привести к плачевным результатам. Несомненно, трансформация деятельности системы здравоохранения требует политической воли у наших законодателей, создания соответствующих правовых условий, компетентных руководителей для разработки и реализации новых подходов. Однако в современных социально-экономических и политических реалиях Украины инициативы "сверху" из отраслевого министерства можно ждать еще долго.

Остается лишь один путь – начать реформы в отрасли "снизу", как говорится, на местах: на уровне территориальной громады, в каждом отдельном медицинском учреждении. Опыт и позитивный результат реальных преобразований на этом пути уже есть. Нужно только начать движение в этом направлении, учитывая специфику современного законодательства и существующие региональные особенности, и процесс пойдет. Дорогу осилит идущий!


| Количество показов: 1110 |  Автор (привязка):  Перетяка Олег Павлович |  Голосов:  4 |  Рейтинг:  3.38 |  FORUM_MESSAGE_CNT:  2 | 

Возврат к списку


Материалы по теме:

Аналитика

Константин Воробьев, 19.11.2009 20:26:55 Цитировать Имя

Предложение Андрея поддерживаю.
Надо определиться чем занимается каждый тип медицинского учреждения.
Исходя из этого закона можеть выстроиться вполне интересная система приоритетов финансирования и обязательств государства по отношению к каждому такому учреждению.
Также надо уже разделить "медицинскую помощь" ( в Государственом ведении) и "медицинские услуги" ( в привате). Тогда и статью 49 менять не прийдется.


Андрей Набоков, 19.11.2009 16:05:26 Цитировать Имя

предлагаю начать с Закона о медицинском учреждении, где описать что это такое и каковы его права и обязанности. А то у нас этим словом называют все, на чем нарисован красный крестик...



Перейти к обсуждению на форуме >>



Разработка и поддержка – Центр интеллектуальных ресурсов и технологий.
© Все права защищены. Использование материалов портала разрешается при условии ссылки (для Интернет-изданий – гиперссылки) на www.experts.in.ua