На главную страницу
 

Аналитические статьи
Прогнозы экспертов
Юридические консультации
Консультации экспертов
Библиотека экспертов

Авторизация
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Поиск по порталу









nsjewels.com.ua - ювелирный магазин

База знаний / Аналитика / Экономика

Скільки хворих, стільки і проблем

Версия для печати Версия для печати

Існуючі на сьогодні в нефрології проблеми організаційного та фінансового характеру суттєво впливають не тільки на якість самого лікування хворих, але і на своєчасне виявлення захворювання

Проблема захворювання населення вторинними нефропатіями (особливо при цукровому діабеті та артеріальній гіпертензії), токсичними нефропатіями та хронічною нирковою недостатністю (далі – ХНН) знаходиться в центрі уваги світової нефрології. Це обумовлено високою летальністю, виходом на інвалідність нефрологічних хворих та складністю технічного забезпечення сучасних методів лікування.

В даний час на ХНН в світі страждають більше 3 млн. людей, при цьому тільки один з п'яти одержує необхідне лікування. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно на 1 млн. населення з’являються від 65 до 100 нових хворих з даною патологією. Враховуючи, що цим захворюванням, в основному, страждають особи працездатного віку, рішення зазначеної проблеми має важливе соціальне значення.

В країнах Європейського Союзу нефрологічну допомогу надають від 35 до 63 лікарів-нефрологів на 1 млн. населення, в Україні – 8 нефрологів на ту ж кількість населення. В названих країнах державні програми підтримки лікування нефрологічних хворих були прийняті наприкінці 70-х – на початку 80-х років. Наприклад, в США державну програму лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю через систему Medicare ("медична опіка") було прийнято ще в 1971 році, яка діє і донині. Всі нові члени ЄС також прийняли і виконують відповідні програми.

Той, хто стикався, знає, що нинішній стан надання нефрологічної допомоги в Україні є наслідком недостатньої уваги з боку держави до всіх її складових – починаючи від рівня нефрологічної грамотності лікарів і первинної лікувально-профілактичної допомоги, підготовки лікарів-нефрологів, інформованості населення про способи профілактики хвороб сечової системи, і закінчуючи відсутністю системи запобігання захворюваності нирок загалом і хронічної ниркової недостатності зокрема, а також надзвичайно низьким рівнем лікування діалізними методами.

Необхідність підтримки на державному рівні системи надання нефрологічної допомоги визначається значною розповсюдженістю хвороб сечової системи, високою вартістю замісної ниркової терапії, що ускладнює адекватне розв'язання цих проблем на регіональному рівні. Розпорядженням Кабінету Міністрів України від 5 листопада 2005 року № 445-р прийнята Концепція Державної програми розвитку системи надання медичної допомоги хворим нефрологічного профілю на 2006-2010 роки. Проте Державна програма з цього напряму досі не прийнята. 

В АР Крим з 2003 до 2006 року діяла Регіональна програма з покращення медичної допомоги хворим з термінальною нирковою недостатністю, яка була затверджена Постановою Верховної Ради АР Крим від 25 грудня 2003 року № 762-3/03 та покликана забезпечити послідовність і якість підготовки хворих до трансплантації нирки та їх максимальну соціально-психологічну реабілітацію в до- та післяопераційному періоді за допомогою методів замісної ниркової терапії. А Постановою Верховної Ради АР Крим від 21 лютого 2007 року № 349-5/07 було затверджено нову Республіканську програму "Поліпшення медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю на 2007-2010 роки" (далі – Республіканська Програма). Ії метою визначено: покращення медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю, розвиток сучасних методів заміщення функції нирок, зниження смертності та первинного виходу на інвалідність нефрологічних хворих в працездатному віці, покращення якості та тривалості життя хворих, які потребують замісної ниркової терапії (далі – ЗНТ).

Фахівці КРУ в АР Крим провели державний фінансовий аудит ефективності виконання Республіканської Програми та з’ясували, що протягом 2007-2009 років за рахунок коштів місцевих бюджетів її заходи було профінансовано загалом на 31,2 млн. грн., що становить 90% від запланованого обсягу. Крім того, за той же період, за рахунок коштів Державного бюджету України в централізованому порядку було поставлено імунодепресантів та препаратів для перитоніального діалізу загалом на суму 3,6 млн. грн. Тобто, як бачимо, на реалізацію Програми за 3 останні роки було спрямовано чималі кошти.

Разом з тим, статистика з цього захворювання є досить сумною. Так, в автономії в цей період простежується зростання на 2,3% кількості хворих, які потребували ЗНТ в 2009 році, порівняно з 2007 роком. Кількість хворих, які отримували ЗНТ, збільшилась на 1,7%. Проте, за 3 роки не виконано доведений план створення гемодіалізних місць та в 2009 році – місць перитонеального діалізу, що не сприяло більшому охопленню хворих замісною терапією. До того ж, спостерігалось нерівномірне навантаження хворих в розрахунку на 1 лікаря, яке було найбільшим в 2007 році. В 2009 році, порівняно з 2008 роком, відбулось стрімке зростання вартості лікування в розрахунку на 1 хворого на рік – в 1,9 рази або на 41,3 тис. гривень. Також відбулось зменшення питомої ваги хворих, які отримували ЗНТ від загальної кількості хворих, які потребували такого лікування – на 0,5%. Так, 90 осіб в 2007 році, 56 осіб в 2008 році та 93 особи в 2009 році не отримали необхідної замісної ниркової терапії. Тобто, повного охоплення хворих замісною терапією не досягнуто. Середня тривалість життя хворих, які знаходяться на перитонеальному діалізі та з нирковим трасплантантом в 2009 році, порівняно з 2007 роком, зменшилась.

Що ж заважало більш раціонально використовувати бюджетні кошти та ефективно виконувати Республіканську Програму?

Перш за все, важко спрогнозувати потребу в лікуванні методами гемодіалізу чи перитонеального діалізу. Наприклад, в автономії єдиний Реєстр хворих з ХНН почав створюватись тільки з 2003 року. При цьому, ведення цього Реєстру здійснюється в Інформаційно-аналітичному центрі лише на 1 комп’ютері за звітами, які надаються дільничними терапевтами або нефрологами. Заповнення даних Реєстру проводиться в ручному режимі та ускладнюється неможливістю поповнення єдиної електронної бази даних з електронних баз міст та районів. Крім того, через недосконалість комп’ютерної програми та неврахування специфіки обліку і руху хворих з ХХН, дані Реєстру не співпадають зі статистичними даними. Наприклад, якщо за даними Реєстру кількість хворих, які потребували ЗНТ в 2007 році налічувалось 187 осіб, в 2008 році – 194 та в 2009 році – 220 осіб, то за статистичними даними (які узагальнює головний нефролог АР Крим), відповідно – 264, 232, 270 осіб. Варто зазначити, що до Реєстру не вносяться дані про хворих віком понад 60 років, що не відображає реальну кількість хворих на ХХН, а також і рівень смертності.

Також з’ясовано, що в Республіканській Програмі не врахована потреба в лікуванні дітей замісною нирковою терапією. Так, за даними дитячого нефролога АР Крим, в 2007 році було зареєстровано хворобу на ХНН вперше у 4 дітей. Станом на 01.01.2008 на диспансерному обліку перебували діти віком до 17 років чисельністю 27 осіб. В 2009 році на програмному гемодіалізі знаходилось 4 дітей, на перитонеальному діалізі – 2 дітей, які проходили лікування в м. Києві. На даний час ще 6 дітей потребують ЗНТ.

Багато чого залежить і від достатності коштів. Так, протягом 2007-2009 років Програмою було заплановано фінансування на придбання обладнання в сумі 120,0 тис. грн, але на 2007 рік фінансування взагалі не передбачено, а на 2008 рік заплановано тільки 35,0 тис. гривен. Наприклад, Республіканською Програмою було передбачено поетапне збільшення кількості гемодіалізних місць з доведенням їх в 2009 році до 32 апаратів в зміну. Але в зв’язку з неврахуванням потреби на виконання Республіканської Програми та відсутністю фінансування, не забезпечено придбання 2-х апаратів для Керченської портової лікарні на водному транспорті, 5-ти апаратів для лікарні в м. Євпаторія, 4-х апаратів для лікарні в м. Алушта, а також 4-х апаратів для КРУ "КЛ ім. М.О. Семашка". Таким чином, враховуючи роботу кожного апарату в три зміни, невиконання Республіканської Програми в частині придбання обладнання призвело до втраченої можливості додаткового лікування методом гемодіалізу, як мінімум 48 хворих, які потребують ЗНТ. Також встановлено, що невиконана Республіканська Програма і в частині придбання однієї резервної системи водопідготовки для КРУ "КЛ ім. М.О. Семашка".

Варто зазначити, що при проведенні анкетування працівників медичних закладів та установ охорони здоров’я, 81% опитаних вважають, що недостатність фінансування є перешкодою при виконанні Республіканської Програми. На думку всіх опитаних, головним пріоритетним напрямом спрямування коштів Програми є створення нових діалізних місць, в тому числі – закупівля нового сучасного медичного обладнання.

Разом з тим, в умовах недостатності фінансових ресурсів, мали місце факти придбання обладнання, яке і досі не використовується. Так, за Республіканською Програмою одна з лікарень м. Євпаторія є виконавцем її заходів, і в грудні 2008 року за рахунок коштів Євпаторійського міського бюджету було придбано апарат штучної нирки “Formula-2000” та система водопідготовки, які обліковуються на балансі ТМО м. Євпаторія, але за функціональним призначенням не використовуються. І тільки зараз установка обладнання планується у відділенні реанімації іншої Євпаторійської міської лікарні лише для проведення ситуаційного гемодіалізу. Тобто, проведення програмної ЗНТ для хворих м. Євпаторія не планується. Разом з тим, згідно з реєстром хворих, на диспансерному обліку м. Євпаторія рахується 247 хворих на ХНН, з них потребують ЗНТ 28 осіб, з яких віком до 60 років – 9 осіб.

В зв'язку з світовою фінансовою кризою, коли ціни на витратні матеріали стрімко зросли, в липні 2009 року забезпеченість хворих витратними діалізними матеріалами становила лише 40%-45% від потреби, що спричиняло загрозу життю хворих. Також протягом 2009 року не проводилось лікування хворих методом гемодіафільтрації в режимі "Online", який підвищує якість очищення крові, а також визначення у хворих змісту паратгормону та циклоспорину А.

Важливим напрямом надання медичної допомоги хворим з ХНН є трансплантація нирки. Але за останні роки цей метод практично не застосовується через невирішення етичних та нормативних проблем на законодавчому рівні. Так, протягом 2006-2007 років було трансплантовано лише по 1 нирці. В 2009 році трансплантація нирки не проводилась, в зв’язку з недостатнім фінансуванням за рахунок централізованих заходів з трансплантації органів і тканин.

Слід зазначити, що вартість лікування хворих з трансплантованою ниркою є значно нижчою, ніж лікування діалізними методами. Наприклад, вартість медикаментозного лікування методом гемодіалізу в 2009 році в середньому на 1 хворого становила 76,40 тис. грн. на рік, методом перитонеального діалізу (в тому числі з урахуванням постачання лікарських засобів за рахунок Державного бюджету) – 166,30 тис. грн. на рік, імуносупресантів – 39,70 тис. грн. на рік.

Слід зазначити, що досвід інших областей України показує, що при використанні апарату цистоскопу можливо уникати інфікування нирок та попереджувати ускладнення від хвороби, але на території автономії такі апарати відсутні. Вартість 1 цистоскопу на сьогодні становить 17,0 тис. євро. Придбання таких апаратів дозволило б зменшити ризик інфікування нирок, а також зменшити кількість хворих на ХНН. Проте, Республіканською Програмою придбання цих апаратів не було передбачено.

Отже, через недостатність фінансування, не було забезпечено повного комплексу необхідних діагностичних та лікувальних заходів, що вплинуло на якість лікування.

Ще досить актуальною є проблема недосконалості діючого законодавства в сфері тендерних закупівель та державного регулювання цін на окремі витратні матеріали. Так, Постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2009 року № 333 "Деякі питання державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення" (далі – Постанова КМУ № 333) було затверджено Національний перелік основних лікарських засобів і виробів медичного призначення та визначено механізм формування цін на окремі лікарські засоби і вироби медичного призначення, щодо яких запроваджено державне регулювання. До цього переліку було включено розчини для перитонеального діалізу. Умовами Постанови № 333 на лікарські засоби і вироби медичного призначення (крім наркотичних, психотропних лікарських засобів, прекурсорів та медичних газів), які придбаються повністю або частково за бюджетні кошти, встановлюються граничні постачальницько-збутові надбавки не вище ніж 10% від оптово-відпускної ціни. Для проведення аналізу дотримання постачальником умов формування оптово-відпускної ціни від митної вартості товару, вивчено митні декларації на постачання лікарських засобів для перитонеального діалізу, які надані ЗАТ "Бакмед". За результатами дослідження з’ясовано, що ціна на лікарські препарати змінювалась відповідно до курсу долара США, який встановлено Національним банком України на дату митного оформлення товару. Порівняння відпускних цін на медикаменти з цінами, що вказані в митних деклараціях, засвідчило дотримання граничного розміру встановлених постачальницько-збутових надбавок в розмірі до 10%.

Нажаль, витратні матеріали для гемодіалізу не потрапили до Переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення, щодо яких запроваджено державне регулювання цін ані відповідно до Постанови КМУ від 29.03.2006 № 400 "Про затвердження Національного переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення", ані відповідно до Постанови КМУ від 17.10.2008 № 955 "Про заходи щодо стабілізації цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення", ані відповідно до Постанови КМУ від 25.03.2009 № 333 "Деякі питання державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення". Тому зростання цін на ці лікарські засоби відбувалось більш швидкими темпами. Так, якщо ціни на витратні матеріали для перитонеального діалізу в 2009 році, порівняно з 2008 роком, зросли в 1,5 -1,9 рази, то ціни на витратні матеріали для гемодіалізу – в 2,2 -2,5 рази.

Недосконалість існуючого законодавства в сфері державних закупівель не виключає схеми штучного здороження вартості товарів шляхом здійснення перепродажу його між офіційними дистриб’юторами на території України. За такою схемою, в 2009 році через надання посередницьких послуг, вартість життєво важливих витратних матеріалів для гемодіалізу була штучно завищена на 247,3 тис. гривень. Також слід зазначити, що постачальницько-збутова надбавка на деякі медичні препарати перевищила 10%.

Крім того, при порівнянні цін на лікарські засоби, які придбані за кошти бюджету АР Крим та за кошти державного бюджету, встановлено різницю за окремими видами витратних матеріалів. В основному, на більшість медичних препаратів ціни співпадають, але деякі препарати були придбані за кошти державного бюджету за нижчими цінами. Так, в 2007-2009 роках здійснювалась закупівля окремих імуносупресантів та медичних препаратів для амбулаторного перитонеального діалізу за рахунок коштів бюджету АР Крим з перевищенням ціни за одиницю товару від 1,54 грн до 8,67 гривень. В цілому, враховуючи значні обсяги придбаних препаратів, за ці роки різниця в вартості товару становила 571,43 тис. грн, в тому числі: в 2007 році – 33,65 тис. грн; в 2008 році – 98,44 тис. грн; в 2009 році – 439,34 тис. гривень.

На збільшення ціни впливають транспортні витрати та обсяги закупівлі витратних матеріалів. Таким чином, закупівля зазначених матеріалів за кошти державного бюджету є більш економічно вигідною. До того ж, на думку 96,9% опитаних працівників медичних закладів та установ охорони здоров’я, закупівля витратних матеріалів повинна здійснюватись в централізованому порядку.

Як відомо, кадри вирішують все. А недостатній рівень забезпеченості підрозділів нефрологічної служби кваліфікованими кадрами негативно позначається на наданні належних профілактичних заходів. З огляду на значні фінансові ресурси, які необхідні при лікуванні методами ЗНТ (в 2009 році близько 100,0 тис. грн на 1 хворого), особливе значення має своєчаснє виявлення, лікування хворих на ХНН і, відповідно, збільшення додіалізного періоду. Також важливою складовою попередження захворювань є надання повної інформації населенню про наслідки недбалого відношення до власного здоров’я. Аналіз статистичних даних свідчить, що вперше щорічно виявляється близько 25 хворих вже з V, останньою, ступеню ХНН. Зазначений факт свідчить про наявність проблем з попередженням та діагностикою захворювання на початковій стадії. Проблема з ранньої діагностикою хвороб нирок постає в зв’язку з відсутністю повної диспансеризації та недостатністю профільних спеціалістів в містах та районах автономії. Так, лікарі-нефрологи працюють тільки в містах Сімферополь, Джанкой та Алушта.

Своєчасне виявлення будь-якого захворювання та його профілактика дає можливість попередити невиліковні стадії захворювання. Все це можливо за наявністю достатньої кількості досвідчених спеціалістів. Проблема браку спеціалістів-нефрологів, а особливо дитячих, на сьогодні є досить гострою. В АР Крим амбулаторний прийом проводиться дитячими нефрологами лише в містах Сімферополь, Ялта та Євпаторія.

Варто зазначити, що через відсутність лікарів-нефрологів в 2007-2009 роках взагалі не проводився прийом хворих в м. Ялта та з ІІ півріччя 2008 року – в м. Феодосія. Також, на кінець 2009 року через відсутність спеціалістів не були зайняті штати нефрологів: 1,75 ставки в м. Сімферополь; 0,5 ставки (дитячого нефролога) в поліклініці м. Євпаторія; 0,5 ставки в Бахчисарайській центральній районній лікарні. За сумісництвом на нефрологічних ставках працюють 3 уролога в лікарнях м. Сімферополь та 1 терапевт в Алуштинській ЦРЛ. Все це свідчить про нерівномірне навантаження на нефрологів на місцях, що в свою чергу впливає на якість надання медичної допомоги.

Станом на 01.01.2010 в АР Крим надавали допомогу 13 лікарів-нефрологів, в тому числі 4 – дитячих. Щорічно проводиться атестація даної категорії працівників. Так, в 2007 році атестовано 11 лікарів-нефрологів, що становить 92% від загальної чисельності спеціалістів даного профілю, в 2008 та в 2009 році – 10 лікарів-нефрологів, або 77%. При цьому, вищу категорію присвоєно 6 лікарям, що становить 46%, першу категорію мають 3 лікаря, що становить 23% та другу категорію – 1 спеціаліст. В 2009 році в АР Крим пройшли післядипломну підготовку з питань нефрології 6 лікарів, які беруть участь в наданні допомоги нефрологічним хворим.

Найбільш складною проблемою, на яку вказали медичні працівники з м. Євпаторія, є підготовка кадрів з питань проведення гемодіалізу. За 2008-2009 роки в місто не було розподілено жодного лікаря за спеціальністю "анестезіолог". Також підготовка фахівців з питань гемодіалізу з наданням сертифікатів встановленого зразку розпочата в вищих навчальних закладах України лише з 2009 року. Тобто, створення відділення гемодіалізу в м. Євпаторія ускладнюється відсутністю досвідчених кадрів.

На даний час штатні нормативи пересувної реанімаційно-нефрологічної бригади при Кримському територіальному центрі екстреної медичної допомоги і медицини катастроф КРУ "КЛ ім. М.О.Семашка" не затверджені, а використовуються штати відділень інтенсивної нефрології і діалізу, токсикології, інтенсивної терапії і экстракорпоральної гемокорекції КРУ "КЛ ім. М.О.Семашка".

Тобто, існуючі на сьогодні в нефрології проблеми організаційного та фінансового характеру суттєво впливають не тільки на якість самого лікування хворих нефрологічного профілю, але і на своєчасне виявлення захворювання. Враховуючи ще той факт, що Республіканська Програма діє тільки до 2010 року, є сенс замислитись: а що роботи далі?


Микола Меньшенін,
головний державний аудитор КРУ в АР Крим


| Количество показов: 1996 |  Автор (привязка):  Меньшенін Микола Григорович |  Голосов:  8 |  Рейтинг:  3.96 | 

Якщо Ви хочете залишити свій коментар, просимо пройти авторизацію

Возврат к списку


Материалы по теме:





Статьи по разделам
АПК (19) 
Демография (97) 
День в истории (49) 
Здравоохранение (195) 
Книжный мир (22) 
Культура (360) 
Лица эпохи (162) 
Молодежная политика (142) 
Наука и технологии (279) 
Образование (552) 
Общество (471) 
Политика (1059) 
Право (360) 
Социология (126) 
Экология (47) 
Экономика (543) 
Энергетика (60) 

ПОДПИСКА

ЭКСПЕРТЫ ВЭС
Довганюк Віталій Анатолійович

ПРОГНОЗ ЭКСПЕРТА

БИБЛИОТЕКА

Донецький вісник Наукового товариства ім. Шевченка. Т.20

Всеукраинская экспертная сеть
Разработка ВОНО «Эксперты Украины»
© «ВЭС», 2007
Разработка и поддержка – Всеукраинская общественная научная организация "Эксперты Украины". © Все права защищены. Использование материалов портала разрешается при условии ссылки (для Интернет-изданий – гиперссылки) на www.experts.in.ua