Реформа медицини. Правий погляд-2

Продовження. Початок див.: Реформа медицини. Правий погляд

Кількість концепцій реформування охорони здоров’я (ОЗ) в Україні продовжує зростати в геометричній прогресії. Як виглядає, проблема ОЗ має непогані перспективи на обговорення в режимі телешоу на найближчі років 10-15, успішно замінивши такі суспільні жуйки як НАТО або другої державної мови

"Надію" вселяють абсолютно всі учасники процесу: громадяни як потенційні пацієнти, лікарі, медичний істеблішмент та вища політична влада.

Громадян можна живити сподіваннями і говорити їм те, що вони хтять чути, експлуатуючи ностальгію за "доступною, безкоштовною і якісною" з одночасним відшкодуванням моральних і матеріальних збитків за хамське відношення в комунальних лікарнях і лікарські помилки. Лікарів, презентуючи все нові і нові концепції, можна обнадіювати статусом державного службовця і одночасно орієнтувати на ринкову зарплатню північноамериканських колег.

Медичний істеблішмент разом з вищою політичною владою в цей час, підтримуючи увесь цей гамір, займатимуться своїми справами.

Керівництво медичних закладів, виконуючи завдання політиків на створення ілюзії удаваного благополуччя в медичній сфері, будуть:

- визначати місце в ринку підлеглим лікарям;
- наповнювати ринок новими штатними бюджетними одиницями;
- самі собі визначати завдання і проблеми з метою отримання додаткових бюджетних асигнувань;
- шукати меценатів і спонсорів для вирішення "стратегічних державних" завдань, експлуатуючи образ подвижників, який їм створила держава.

Народні депутати та представники виконавчої влади – в режимі шоу знайомитимуть із своїми поглядами на проблему обивателя, викриваючи розкрадачів бюджету та засуджуючи лікарів-хабарників.

Історія українських медичних реформ. Етапи великого шляху – від інституту сімейного лікаря до неприбуткових комунальних підприємств

На сьогодні кількість людей, готових позитивно оцінити не те щоб результати, а бодай напрямки діяльності держави в медичній сфері, є досить мізерною. Ця мізерна кількість, власне, і є причетною до реформаторського креативу за останні 18 років. Серед реформаторських напрямків можна виділити 5 основних:

- Інститут сімейного лікаря.
- "Страхова медицина".
- Лікарське самоврядування.
- Університетські клініки.
- Некомерційні комунальні підприємства.

Інститут сімейного лікаря

Будь-що, в тому числі і інститут сімейного лікаря, може бути створений або ринком, за індивідуальні кошти громадян, або державою, за кошти бюджету. Ідея створення лікаря, який об’єднав би в собі декількох спеціалістів, і зміг би виконувати великий обсяг роботи за невеликі гроші "чомусь" не вдалася. Природно, що ринок не може створити такого фахівця. Ніхто, починаючи від незаможних верств населення, і закінчуючи дітьми VIP персон, не збирається витрачати власний час, а тим більше, власні кошти на здобуття цього "потрібного" на ринку праці фаху. Так само не помічено багато бажаючих лікуватись у сімейного лікаря. Треба сказати, що жоден з новостворених медичних університетів так і не наважився скористатися самоврядними повноваженнями і оголосити набір на навчання за спеціальністю "сімейна медицина", мабуть, передбачаючи "неабиякий" інтерес абітурієнтів.

Державі, аби підготувати таких фахівців у запланованій кількості і забезпечити їх матеріально-технічними ресурсами, треба витратити не один річний бюджет країни. До того ж держава уже давно дезорієнтована в часі і просторі, наївно сподіваючись, що вона здатна навчити молодого фахівця бодай азам хірургії, акушерства, кардіології, неврології і т. і. Ринок, який створений в "бюджетно-соціальній медицині", цього ніколи не допустить.

Сама ідея "сімейної медицини" має право на життя як і будь-яка інша ідея, але треба враховувати наступне – інститут сімейного лікаря, загалом, не є якоюсь уніфікованою моделлю для тих держав в яких він є. В одних країнах він існує в системі координат державного сектору, в інших країнах цей інститут існує в приватному секторі і не є предметом уваги політичної влади. Є країни де сімейний лікар – це не місце першого працевлаштування молодого фахівця, а якщо так є, то термін інтернатури значно більший ніж з інших спеціальностей. Кожне суспільство має свій, притаманний для його ментальності, економічного розвитку і запиту, інститут сімейного лікаря.

Наш інститут сімейного лікаря – це продукт вітчизняних кабінетних мудреців, далеких від медичної практики та соціології, зате дуже близьких до бюджетних коштів, така собі імітація діяльності.

"Страхова медицина"

"Страхова медицина" або загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування (ЗДСМС) – ключова складова "медичної жуйки". Рівень очікувань від впровадження ЗДСМС дуже високий як з боку пацієнтів так і з боку лікарів. Підтримуються ці очікування загальною необізнаністю та патерналістськими настроями суспільства загалом. Пацієнти, передусім, чекають на вирішення проблеми неформальних платежів та безкоштовних медикаментів, лікарі – на покращення свого матеріального стану. Думати, за чий рахунок все це має відбутися, чому досі нічого не вирішено і як довго ще триватиме балаканина, не хочеться нікому.

Чомусь вважається, що українська економіка абсолютно здатна забезпечити потреби суспільства в медичній допомозі, а гроші – вони є, просто не всі вони знаходяться в бюджеті. Треба відкрити додаткові, не бюджетні, канали і кошти підуть. Це все одно що з метою забезпечення водою південних регіонів країни та Криму збудувати мережу каналів і всі ці канали з’єднати з річкою Інгул. Зрозуміло, що в наслідок таких дій ми одразу побачимо дно Інгулу і не отримаємо води в Криму. Ресурсні проблеми української медицини, які накопичувалися не одне десятиріччя здатні знекровити не одну економіку європейських країн і те що ми швидко побачимо дно вітчизняної економіки в цьому сумнівів не повинно бути ні в кого.

Загалом треба зрозуміти одну річ – немає різниці яку форму фінансування медичних потреб ми обираємо – бюджетну чи не бюджетну, в тому числі і на 100% приватну, грошей більше ніж є в системі не стане. Існують різні підрахунки і думки щодо частки тіньових платежів за медичні послуги та витрати на медикаменти, але для зручності цю цифру можна прийняти за 100% від бюджетних асигнувань. Тобто, якщо бюджетні відрахування складають 30 млрд. грн. на рік то громадяни доплачують ще 30 млрд. – разом 60 млрд. Додаткові витрати на медичну допомогу в 30 млрд. грн., які доплачують громадяни мають як офіційне так і тіньове походження. Тіньову складову цих коштів можна легалізувати через навантаження на працедавців, але тоді зменшиться кількість тіньових коштів у громадян. Сам тіньовий механізм передачі коштів безпосередньо від пацієнта до лікаря-виконавця на сьогодні є більш надійний, аніж за допомогою державних чи квазі-державних структур.

Колись і по нині джерелом наповнення Фонду ЗДСМС розглядалась податкова ставка нарахування обов’язкового збору на заробітну плату.

Податкова ставка нарахування обов'язкового збору на заробітну плату, в принципі, не може розглядатись як джерело наповнення Фонду ЗДСМС. Цей податок є головним джерелом доходів Пенсійного Фонду – і складає 35,2 % (33,2% платить роботодавець, 2% - сам працівник). Будучи чи не найбільшим у світі, цей податок не справляється зі своїм основним завданням – забезпеченням надходжень до Пенсійного Фонду, дефіцит якого перевищує 10 млрд. грн. і компенсується з бюджету країни.

У фінансово-економічному обґрунтуванні до одного із проектів Закону України "Про загальнообов`язкове державне соціальне медичне страхування" зазначається, що 5 % додаткового навантаження на фонд заробітної плати забезпечить надходження у розмірі 13 597 468,9 тис. грн. (приблизно 13,6 млрд. грн.).

Збільшення асигнувань майже на 14 млрд. грн. забезпечать аж 21, 86 грн. на стаціонарного хворого і 3,6 грн. на амбулаторного хворого. Можливо цифра у 22 грн. на стаціонарного хворого виглядає знущанням, але сьогодні на одного пацієнта хірургічного відділення лікарні швидкої допомоги виділяється 5,7 грн. (3грн. – харчування, 2,7 грн. – медикаменти). Дана інформація мабуть, як матеріал для роздумів пацієнтам, повідомляється в оголошенні, за підписом адміністрації лікарні одного з обласних центрів України.

Є розрахунки згідно яких збільшення навантаження на фонд заробітної плати дає очікуванні надходження до 4 млрд. грн., але й одразу тінізує економіку, на непередбачувану суму. Те що збільшувати навантаження на фонд заробітної плати на 5% не є можливим якось зрозуміли, і запропонували цифру у …0,5 %. Головний аргумент – відкрити додаткові канали і подивитись як працює схема.

Особливо насторожує ідея через очікувані страхові кошти організувати конкуренцію в бюджетній медицині і боротьбу за держзамовлення на медичні послуги . З результатами конкуренції організованих державою в державному секторі можна познайомитись в різних сферах нашого життя, медична сфера не буде винятком. З медицини будуть вимиті залишки моралі і креативу.

Досить сумнівними є перспективи і для цивільно-правового медичного страхування. Як показує практика страхові компанії обслуговують або інсайдерів, або шахраїв. Рівно як і українські банки. Якщо в Європейських країнах на шахрайство закладається до 20% то в Україні треба закладати 120%, адже в нашій культурі громадянами страховий внесок ментально розцінюється як капіталовкладення. Мало кому відомі приклади коли фізична особа користується послугами стоматолога через страхову компанію – всі платежі ідуть безпосередньо. В аморальному суспільстві, першою ознакою якого є взаємна недовіра, інакше і бути не може. Медичне страхування в Україні можна запровадити виключно в примусовому порядку на кшталт "автоцивілки" – страхові внески стягуватимуться примусово, а страхові виплати будуть відсутніми.

Страхова тема в українському суспільстві ще довго подаватиметься як панацея, але всі розмови про "страхову медицину" є абсолютно безпредметні. Єдино формою медичного забезпечення, яка буде реалізовувати принцип солідаризму на найближчі років 20 в нашій країні залишатиметься бюджетна медицина. Не потрібно також забувати, що так звана страхова медицина передбачає ще дві важливі речі. Перша – інститут страхових посередників, які не просто паразитують на коштах громадян, а виконують експертну та наглядову функцію, здійснюючи контроль за використанням коштів та якістю надання медичної допомоги. Друга – здорова судова гілка влади, без якої взагалі не може існувати ніяка страхова система!

Лікарське самоврядування

Світова практика у цій сфері дозволяє стверджувати, що вільним професіям у тій чи іншій мірі притаманні:

1. Елемент публічності та суспільної необхідності.
2. Підвищені вимоги до рівня освіти і кваліфікації.
3. Організаційна та економічна незалежність.
4. Особливий режим оподаткування.
5. Особливий режим відповідальності за виконання професійних обов’язків.
6. Наявність особливих органів професійного самоврядування.

Очевидно, що з перерахованих пунктів українським лікарям притаманний хіба що один – підвищені вимоги до рівня освіти і кваліфікації, проте цього явно не достатньо, аби зарахувати їх до представників вільних професій.

Перед тим як братися до втілення будь-чого в практику, слід розуміти природу речей, позаяк нам часто доводиться вдаватися до запозичень.

Самоврядування – це публічний процес відкритого і розвиненого суспільства, який здійснюється добровільно і свідомо на основі взаємної довіри між людьми "знизу вверх".

Економічну основу самоврядування забезпечує власність і фінансова незалежність.

Юридичну – суб'єктність.

Самоврядування виникає під час безпосередньої участі в економічному, громадському чи політичному житті і більш властиве представникам вільних професій.

В країнах вільного світу процес професійного самоврядування мав природний перебіг. Цей процес розвивався знизу і корелював з природно-еволюційними процесами розвитку відносин власності, поширенням протестантської етики та ліберальних цінностей. "Вільна професія" і професійне (не лише) самоврядування є продуктами їхньої культури.

У нас насправді є потреба і необхідність впорядкування діяльності багатьох сфер нашого життя, але видаються помилковими спроби інсталяції в наше суспільство надбань чужої культури. Такі спроби не лише дискредитують надбання Західної цивілізації, в цьому Україна і так є "лідером", вони не вирішують питання по суті і ще більше поглиблюють ситуацію.

Уже давно стала примітною одна цікаву річ. В українській мові, слово, як тільки потрапляє в розпорядження правників, дуже часто, набуваючи певного юридичного навантаження, починає відрізняється від свого первинного тлумачного значення. Видається, словосполучення "вільна професія" не минула така доля. Треба визнати, що в деяких випадках це виправдано, але зміна свого первинного значення не повинна десакралізувати слово. Словосполучення "вільна професія" має певне сакральне значення. Можна погодитися із зміною смислового навантаження цього словосполучення, але не можна погодитися з його десакралізацією.

Мабуть у нас відбувається нашарування двох проблем. Проблема врегулювання стосунків накладається на проблему створення власне представника вільної професії. Питання врегулювання стосунків в медичній сфері це окреме питання і невірно було б його розв’язання пов’язувати виключно із професійним самоврядуванням. У питанні професійного самоврядування первинним є наявність лікаря, як представника вільної професії.

У нашій країні вже давно набули чинності Закони України "Про місцеве самоврядування", "Про органи самоорганізації населення", "Про ОСББ", діє постанова КМУ "Про громадські слухання", але все це перетворилося на юридичний спам. Більше того всі ці закони і підзаконні акти не лише не виконуються вони використовуються в абсолютно протилежному напрямку, обслуговуючи зовсім інші цілі та інших людей.

Саме тому не слід очікувати появи такої якості як "представник вільної професії" лише шляхом делегування повноважень від держави та створення відповідних законів.

Напевно у нас би викликав посмішку проект закону "Про самоврядування колгоспників в колгоспах". Треба чітко розуміти, що самоврядовуватися можуть лише вільні люди.

Університетські клініки

Якщо університетські клініки створити за бюджетні кошти то вони будуть існувати, але в такому разі такі клініки будуть наповнені співробітниками, а ось із пацієнтами будуть великі проблеми. Якщо їх створити як суб’єкти ринку на власних базах, адже на базі комунальних лікарень цього зробити неможливо, то ринок дуже швидко розставить все на свої місця і медичні заклади третього рівня зникнуть так і не народившись разом із своїм "науковим потенціалом".Тобто як спосіб перерозподілити власність, подоїти бюджет та меценатів – ідея створення університетських клінік не погана, але не більше. На цьому питання можна було б і закривати проте декілька "теплих" слів на адресу університетів треба сказати.

Наші університети мабуть той невеликий сектор, який пізнав радощів свободи і більшою частиною свого тіла занурився у ринок. Цей ринок є продуктом сучасної української культури та її цінностей. Частину коштів університети беруть з бюджету, а частину з кишені громадян. Українські університети давно знайшли свою нішу на світовому освітньому ринку – імітація навчального процесу для громадян Індії, Афганістану, Пакистану, деяких арабських країн, та громадян України. Навчальний процес організований дуже просто – один-два представники з групи відвідують заняття і діляться здобутими "знаннями" зі своїми одногрупниками у вільний від навчання час в розважальних закладах. Незадовільні оцінки заборонено ставити тим студентам, які справно сплачують за навчання.

За бюджетні кошти українські медичні ВУЗи готують претендентів на "блатні" місця, медичних представників для відомих, і не дуже, світових фармацевтичних брендів. Бюджетні випускники також заповнюють вакансії в немедичних комерційних структурах, як в Україні так і за кордоном. Відслідкувати долю інтернів підготовлених за кошти платників податків державній владі чомусь не вдається.

За великим рахунком подальше існування абсолютно всіх медичних університетів повинно стати під питанням лише по факту якості підготовки студентів та інтернів. Пригадується як одній курсантці в автошколі не видали "права", позаяк вона могла їхати лише на першій передачі і повертати праворуч, хоча тестові завдання розв’язувала на відмінно. Зрозуміло, що на дорогу випускати водія який знає як їхати, але не вміє їхати не припустимо. Для цього вистачило розуму керівництву автошколи. Чому ж тоді університетська еліта випускає до пацієнтів інтернів, котрі уже навіть не можуть "їхати на першій передачі і повертати праворуч"? Хоча дивуватись тут немає чому, адже більшість наставників самі уже можуть рухатись тільки на задній передачі.

Ідея університетських клінік має право не лише на існування, а й на реалізацію, але спочатку кількість державних медичних університетів має бути приведена у відповідність до бюджетних асигнувань і до кількості робочих місць, якими держава гарантовано забезпечуватиме своїх випускників. У країні не повинен залишитись жоден університет, який одночасно проводить навчання на бюджетній і контрактній формі навчання. Якщо виконати ці умови у нас залишиться максимум 4 бюджетних університети. Решта підуть в ринок. За їхню долю якраз переживати не слід. Якщо для "навчального" процесу їм потрібні будуть університетські клініки або інші декорації то їх можна створювати на уже існуючій матеріально-технічній базі. Цілком можливо, що оголошення: "стрижка за 5 гривень учнем під наглядом майстра" доповняться оголошеннями "кесарів розтин" за 100 грн. інтерном під наглядом проффесора".Мається на увазі 100 грн. отримає роділля, якщо виживе.

Некомерційні комунальні підприємства. Суб’єкти ринку – чи новітні латифундії?

Вінцем реформаторського "креативу" останніх років стала ідея створення некомерційних комунальних підприємств на базі комунальних лікарень із податковим статусом неприбутковості. За великим рахунком на попередні напрямки діяльності МОЗ України можна не звертати ніякої уваги, не залежно від того отримають вони юридичний супровід чи ні. Прикладом цього є саботаж інститут сімейного лікаря. Ідея "страхової медицини" буде дискредитована максимум за рік.

Інша справа з некомерційними комунальними підприємствами (НКП). НКП уже практично створені. Справа лише за Законом, а головне в НКП зацікавлений медичний істеблішмент (адміністрації лікувальних закладів) – фактичні власники і розпорядники медичної власності з великими повноваженнями щодо розстановки медичних кадрів на прибуткових напрямках. Тобто все уже створено і запрацює значно "ефективніше" на законних підставах.

Якщо вдуматись у словосполучення некомерційне підприємство то можна багато чого поставити під сумнів. І це насправді так.

Некомерційне господарювання – це самостійна систематична господарська діяльність, що здійснюється суб'єктами господарювання, спрямована на досягнення економічних, соціальних та інших результатів без мети одержання прибутку (ст. 52 ГКУ). Що таке досягнення економічних результатів без мети одержання прибутку – сказати важко. Більше того, неприбутковий статус таких організацій не означає, що вони не мають права отримувати будь-які доходи чи прибутки. Він означає лише те, що за статутом такої організації всі отримані доходи та прибутки направляються виключно на фінансування головної мети її діяльності, та не підлягають розподіленню між її засновниками у вигляді дивідендів. Цікаве розуміння неприбутковості.

Із наведеного вище можна зробити висновок, що перераховані економічні дефініції, закріплені законодавчо, є продуктом постсовкового розуміння економіки і ринку. До цього ж розряду можна віднести славнозвісний ПДВ як безоб’єктний непрямий податок, який немає жодного відношення до доданої вартості, який сплачує кінцевий споживач, який також немає ніякого відношення до створення тієї ж таки доданої вартості.

Курс МОЗ України (за даними джерел) на оптимізацію системи медичної допомоги шляхом проведення структурної реформи галузі передбачає:

- відокремлення первинної медико-санітарної медичної допомоги (ПМСД) від вторинної медико-санітарної медичної допомоги (ВМСД);

- реорганізацію організаційно-правового статусу місцевих закладів охорони здоров’я (реорганізація їх у комунальні некомерційні підприємства);

- оптимізацію наявної мережі закладів ПМСД та ВМСД шляхом спеціалізації закладів ВМСД та перерозподілу їх функцій;

- раціоналізацію використання наявних ресурсів ВМСД – упорядкування інфраструктури та ліжкового фонду;

- створення міжтериторіальних комунальних некомерційних господарських об’єднань лікарень на базі поєднання лікувальних закладів декількох районів та перерозподілу функцій між ними;

- запровадження механізму державних закупівель медичних послуг за бюджетні кошти на основі визначених потреб у наданні медичних послуг;

- створення у структурі районних адміністрацій відділів охорони здоров’я, що виконуватимуть функцію замовника в договорах про державні закупівлі медичних послуг, необхідних для забезпечення населення безоплатною медичною допомогою;

В рамках структурної реформи передбачаються заходи інвестиційного характеру (!), які мають на меті підвищення престижності професії сімейного лікаря та утворення нового виду медичних закладів – університетських лікарень з метою ефективного використання наукового потенціалу системи охорони здоров’я.

Якщо під заходами інвестиційного характеру мають на увазі бюджетні асигнування то по-перше, їх немає, а по-друге, не можна плутати інвестиції з бюджетними асигнуваннями. По-третє, виглядає дуже "оригінальним" очікування інвестицій в неприбуткові і некомерційні комунальні підприємства, які знаходитимуться у державній або комунальній власності. В-четверте, якщо і треба щось від чогось відокремлювати то відокремлювати треба медичний бізнес від соціальної медицини, або іншими словами приватних підприємців, суб’єктів ринку, від бюджетного утримання. В-п’яте, якщо і треба щось реорганізовувати, то проводити часткову приватизацію, а не створювати "медичні ЖЕКи".

Загалом ситуація виглядає дуже цікаво. Держава(!), в державному секторі(!), будучи монополістом,(!) намагається організувати ринок(!) і конкуренцію між медичними закладами державної та комунальної форм власності.

МОЗ розуміє це так: на базі медичних закладів державної і комунальної форм власності мають створити комунальні підприємства. Ці підприємства плануються як некомерційні і неприбуткові, але в яких … лікарі зможуть "чесно" заробляти собі кошти з доходів громадян (такі собі комунальні перукарні). У комунальних підприємствах, лікарі створюватимуть кооперативи. Тобто однією рукою лікар буде тягнути гроші з бюджету, а іншою з кишені громадян. Допомагатимуть йому в цьому сімейні лікарі, створені з терапевтів, педіатрів, акушер-гінекологів та хірургів. На початку це будуть сімейні клініки, де ці фахівці обмінюватимуться фаховими навичками. Після взаємозбагачення всі ці ескулапи стануть називатися сімейними лікарями і зможуть працювати самостійно. Допомога сімейного лікаря комунальному підприємству полягатиме в тому, що він буде уважно стежити за потенційними пацієнтами своєї дільниці і якщо хтось буде помічений у вживанні алкоголю, тютюну та переїданні, то не отримає направлення на стаціонарне лікування від свого дільничного, чи то сімейного лікаря. Такий хворий змушений буде лікуватися в медичному комунальному підприємстві за власний кошт. Характерно, що сімейні лікарі будуть приватними підприємцями, але не простими, а такими, що матимуть доступ до бюджетних коштів. Планується, як і належить підприємцям, що вони знаходитимуться в конкурентних стосунках за пацієнта і відповідно за бюджетні кошти.

Є люди серед медичного істеблішменту, які вірять в те, що НКП це та форма, котра дозволить запровадити ринкові конкурентні стосунки в державній монополії не вдаючись до приватизації. Хочеться сподіватись, що наше суспільство не доживе до того часу, коли дільничні міліціонери почнуть конкурувати між собою за правопорушників, а пожежники за пожежі. Якщо адвокати, приватні детективи, будівельники, таксисти і т.і. конкурують між собою, то метою їхньої діяльності є отримання прибутку, вони не знаходяться на бюджетному утриманні і володіють власністю на засоби виробництва. Є види діяльності, котрі апріорі не можуть бути орієнтовані на отримання прибутку (правоохоронці, військові тощо), медична сфера не належить до таких. Співвідношення між державним і приватним сектором в українських реаліях повинно визначатись бюджетними спроможностями держави.

Напевно, на сьогодні виглядає дуже привабливим для громадян збереження медичних закладів у державній та комунальної власності. Мабуть, суспільство готово змиритися з доплатами за медичну допомогу в комунальних лікарнях, але легально. Фактично в медичній сфері намагаються запровадити принципи функціонування муніципального транспорту, коли 50% вартості платить пасажир, а 50% платить муніципальний бюджет, мабуть, вважаючи що працівники лікарень поділяються лише на "водіїв" і "кондукторів". Проблема полягає "лише" в тому, що в медичних закладах цього зробити не вдасться. Для того аби зняти питання неформальних платежів та поборів доплачувати доведеться 200%, а може 500% і більше % від бюджетних асигнувань. І це без фінансових відшкодувань за можливі лікарські помилки, які треба включати в собівартість. Фактичну вартість послуги може визначити тільки ринок, а не наукоподібні, хитро закручені обґрунтування, підписані адміністрацією бюджетних медичних закладів.

Також треба враховувати, що усі гроші будуть спрямовуватись до бюджету лікарні, розпорядниками якого залишатиметься дуже вузьке коло осіб. Візитною карткою всіх комунальних закладів є кратне майнове розшарування між керівництвом та люмпеном.

Наступним важливим моментом є успадковані функціональні обов’язки, якими наділене медичне керівництво. В системі "Семашка" ці обов’язки були маловагомими і непомітними, але в процесі побудови ринку в бюджетній медичній сфері вони набули принципово іншої ваги. Власне ринок, сформований в держсекторі і є тому порочний, що керівник визначає місце лікаря в ринку, а тільки потім ринок визначає соціальний щабель лікаря і його фінансове благополуччя. Адміністрація лікарні в один день може вивести лікаря з ринку в соціальну медицину. Враховуючи те, що різні напрямки медичної діяльності є нерівнозначними у фінансовому плані, НКП, природно залишатимуться майданчиком і середовищем для зловживань і маніпуляцій, які нині панують поки що в бюджетно-ринкових лікарнях.

Що далі?

Вступ

Усі попередні спроби щодо так званого реформування медицини відбувалися і відбуваються в системі координат "лівого" світогляду людьми з галузевою уявою про життя. Про "лівий" світогляд сказано уже достатньо, а ось щодо галузевої уяви про життя можна трохи детальніше.

У більшості наших співгромадян, мабуть під впливом ЗМІ, життя поділяється на "економіку", "культуру", "медицину", "право" і таке інше. Такий поділ є дуже зручний, якщо необхідно повідомити певну галузеву інформацію, але наше життя не поділяється на галузі, мабуть саме тому багато явищ в ньому залишаються непоміченими або залишаються без пояснень. До того ж такий галузевий підхід абсолютно не придатний для отримання інтегральної величини, без отримання якої абсолютно неможливо вирішити проблеми української медицини.

Загалом більшість "реформаторів" прощаються із системою Семашко, розуміючи її нежиттєздатність в нинішніх умовах життя. Проте, на всяк випадок, слід нагадати, що система Семашко, будучи насправді найкращою і найефективнішою системою організації надання медичної допомоги, була продуктом російського націонал-комунізму, якщо м’якше, то просто СРСР.

СРСР, в свою чергу вважався країною рабства. Тому абсолютно невипадково система Семашко вважається системою в якій раби обслуговували рабів. Природно, що вінцем реформаторських зусиль є неприбуткові комунальні підприємства , адже мрією раба є не свобода, а прагнення стати рабовласником.

Сьогодні треба обережно ставитись до тенденцій на лібералізацію стосунків в медичній сфері. Було б короткозоро не звертати увагу на якісний склад нині діючих медичних реформаторів, позаяк кожна людина, яка береться щось реформувати на виході реформи бачить себе, щонайменше, на попередніх позиціях, а щонайбільше на вищих. В цьому, мабуть, немає нічого поганого. Просто слід розуміти, що як би голосно не озвучувалась кінцева мета реформування і якою б вона не декларувалася, якщо ми хочемо побачити, що буде кінцевим продуктом треба подивитись на творчий колектив реформаторів, оцінивши їх трудовий шлях, професійні та моральні якості.

Перед тим як підходити до практичних кроків непогано було б зрозуміти, а що рухає людиною, яка її природа і чому власне обрано фах лікаря. Для цього потрібно мати мінімальні здібності до рефлексії. Явний брак самоаналізу і небажання говорити правду, навіть собі, є дуже характерним і для "маленького", і для "великого" українця.

Хто здобував освіту в радянські часи точно пам’ятає, що перед тим як дати клятву Гіппократа при отриманні диплома, на першому курсі, а подекуди ще до вступу в медичний освітній заклад потрібно було засвідчити системі вірні мотивації до роботи лікарем. І це абсолютно виправдано. Для того аби працювати лікарем в системі Семашко молодий першокурсник або абітурієнт повинні були скласти певну легенду, мабуть нічим не гіршу, ніж шукачі статусу біженця в США. Домінуючою, на той час, була казочка про хворобливе дитинство і подвижників в білих халатах, які врятували життя майбутньому ескулапу або ж його родичам . Можливо комусь зайвим було щось вигадувати, їхньої мотивацією і справді була жертовність, але частині треба було ретельно маскувати свої справжні буржуазні наміри. Система мала своїх волонтерів, які вели "Журнал обліку випадкових людей в медицині". Данні ретельно збирались і передавались куди треба. Тобто, потрібно було засвідчити свої природні некорисливі мотивації, а іншим, з орієнтацією на прибуток та соціальний статус, просто їх вміло приховати. Клятва Гіппократа лише закріпляла вірність системі при отриманні диплому.

Абсолютно незайвим було б запитати сьогодні, перед тим як починати реформувати систему ОЗ, а які нині мотивації у молодих подвижників та як трансформувались ці мотивації у нинішніх лікарів?

Проблеми

Головними проблемами на сьогодні є брак розуміння і усвідомлення. Саме розуміння і усвідомлення бракує всім: вищій політичній владі, пацієнтам, лікарям, а також тим хто щиро прагне створити нову систему надання медичної допомоги в країні. Напевно з них і слід розпочинати. Як відомо, прості речі, котрі лежать на поверхні, чомусь найважче помічаються. Реформаторів нинішньої доби об’єднує непереборне бажання обговорювати аксіоми, ігнорування фактів, небажання чути один одного, наукоподібність і, звичайно, еклектичне прагнення поєднати "ліве" і "праве".

Факти

Цілком очевидними істинами на сьогодні є неспроможність економіки, а також неспроможність держави утримувати соціальний медичний сектор в заявленому об’ємі, розкрадання бюджетних коштів, безпредметність розмов про "страхову медицину", інститут сімейного лікаря, університетські клініки, лікарське самоврядування.

Обов’язки держави

Держава в медичній сфері має два обов’язки.

Перший обов’язок по створенню і організації системи надання медичної допомоги, так само як організація судової, правоохоронної, протипожежної, транспортної та інших систем. Це прямі обов’язки держави.

Другий обов’язок – створення і фінансування соціальної медицини.

Соціальна медицина утримується за кошти платників податків і базується на принципі солідаризму. Якщо за соціальну медичну допомогу потрібно доплачувати з власної кишені то це явище може називатись як завгодно, але тільки не соціальна медицина.

Кожна країна, де держава виконує свої функції, має соціальну медицину, навіть США (інформація для комуністів). Бюджетні кошти можуть надходити в приватні клініки до приватних лікарів, коли держава не володіє медичною власністю і не має бюджетних лікарів; можуть надходити у муніципальні клініки, де на правах оренди практикують приватні лікарі; в бюджетні заклади. Бюджетні кошти можуть надходити напряму до лікаря або, частіше, через страхових посередників або юристів.

Основна дискусія має розгортатись навколо частки соціальної медицини в структурі медичної допомоги.

Пошук відповіді. Дискусійні питання

Оптимальний варіант – частка соціальної медицини – 100%. Тобто весь об’єм медичної допомоги надається за бюджетні кошти. Враховуючи, що держава володіє медичною власністю і армією у 1 200 000 медичних працівників всі кошти мають надходити в бюджетні заклади. Якщо держава не довіряє кошти своїм працівникам, тоді їх можна перераховувати через страхових посередників, які виконуватимуть функцію контролю, але тоді треба попрощатися із адміністраціями лікарень, в тому вигляді в якому вони є.

Бажання громадян на 100%-у бюджетну медицину є, але бюджетних коштів немає і на 30% аби задовольнити це бажання. Немає і найближчий час не буде чесних і фахових страхових посередників і до того ж немає що контролювати – відсутні стандарти. Брак медичного забезпечення робить стандарти безсенсовими.

Бюджетна медицина ефективна в країнах з низьким рівнем корупції і далеко не останнім є запитання "А що робити з лікарями діяльність яких спрямована на отримання прибутку? Чому вони й досі перебувають в державному секторі?".

Перспективи перерозподілу бюджету на користь медицини є утопією. Треба мати потужну еліту у вищій політичній владі, та й особливо немає що перерозподіляти. Слід сказати, що навіть військовим не вдається цього зробити.

Для того аби оцінити фінансові перспективи для соціальної і приватної медицини треба оцінити економічний прогноз та фіскально-податкову політику держави. Він є несприятливим з багатьох причин. Україна знаходиться на узбіччі світових процесів прогресування і удосконалення, постійно втрачаючи найкращих представників суспільства, які здатні створювати робочі місця. Тривалий розрив природно-еволюційних процесів розвитку відносин власності, більше семидесяти років, призвів до її концентрації в приватних руках вузького кола осіб. Ідея приватизації так і не досягнула своєї мети – не був знайдений ефективний власник і не підвищена мотивація людей до праці.

Дисперсія власності є надактуальною проблемою сьогодні. Прихильникам загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в країні треба взяти це до уваги. Єдині працедавці, котрі здатні бути джерелом наповнення Фонду ЗДСМС є олігархи.

Альтернативи олігархічному шляху на той час не було і це дозволило зробити певні економічні кроки. Але питання залишається відкритим – неефективне використання виробничих потужностей і запит на рабську працю з боку власників. Результат – ганебний для країни кредит МВФ.

Тут не зайвим би було відмітити різницю між українськими олігархами і європейськими капіталістами. Влучніше як у досліджені Макса Вебера "Протестантська етика і дух капіталізму", мабуть, немає. В ній іменитий вчений підкреслює: капіталізмові "чужі показна розкіш і марнотратство, так само як і свідома насолода владою". І далі: "Нестримна пожадливість жодною мірою не ідентична капіталізмові, тим більше його "духові"... Йому притаманний потяг до наживи, однак у рамках постійно діючого раціонально організованого капіталістичного підприємства він прагне безпосередньо відтворювати капітал, мати прибуток – тобто вимагає рентабельності". На жаль, від зазначених цінностей нас віддаляє ще дуже велика відстань. Якими б не були "респектабельними" представники доморощеної олігархії і як би не чванилися вони своїм всевладдям у дійсності – це стовідсотковий рівень "володарів" докапіталістичного світу, це вияв добуржуазного світогляду, добуржуазної етики та моралі. Іншої оцінки цього бути не може (А. Гальчинський).

Чомусь прийнято вважати, що від соціалізму є лише одна дорога в ринок. Проте практика показує, що рухатись можна в зворотному напрямку у феодалізм.

Ситуація поглиблюється фіскально-податковою політикою держави, яка є похідною економічної ситуації. Структура бюджету не всиляє жодних надій. Приблизно половина зведеного бюджету країни забезпечується непрямими і безоб’єктними податками, зборами, акцизами. Ключовим податком є ПДВ – податок на кінцевого споживача. Тобто якщо систему не можливо контролювати на вході, її контролюють на виході. Гіршим є те, що у разі його відміни немає чим наповнювати бюджет. Під відміною слід розуміти повне його скасування, а не зміна назви на податок із продажу. Існуюча структура бюджету характеризує українську економіку як тіньову та з слабкими виробничими потужностями.

Якби частка заробітної плати в структурі собівартості української продукції (частка витрат на оплату праці у структурі витрат на виробництво) була як в США найвища у світі, зарплати і пенсії майже в 4 рази перевищували прибуток (74% від ВВП проти 20% ВВП), а непрямі і безоб’єктні податки складали 2% в структурі бюджету країни тоді можна було б діяти за формулою – у вас гроші, ви і вирішуйте свої проблеми. З держави певні соціальні медичні програми.

В Україні із точністю до навпаки – прибутки капіталу в півтора рази більші за зарплати, частка витрат на оплату праці у структурі витрат на виробництво в 5 разів менша, всі обкладені непрямими безоб’єктними податками, чиновників всіх рівнів нагодували через офіційні та неофіційні схеми, а медичну допомогу, навіть ургентну, надають лише після того як розрахуються родичі, при цьому не бажаючи нести жодної відповідальності за свої дії.

На жаль сподівання на збільшення частки витрат на оплату праці у структурі витрат на виробництво є мало виправданими, оскільки справа не стільки у надприбутках олігархів чи працедавців, а у енерговитратності виробництва.

Одним словом, ситуація виглядає наступним чином: джерел наповнень бюджету немає, податкові стягнення є відчутними для громадян і не мають резервів для збільшення ані через прямі, ані через непрямі податки, в кишеню олігархів залізти не вдається, коштів на фінансування соціальної медицини немає до того ж вони розкрадаються.

Що треба зрозуміти лікарям:

- Їхня оплата праці залежить від економічного розвитку країни. Економічний розвиток країни – це лише верхівка айсбергу і він, в свою чергу, залежить від суспільного розвитку. Тобто лікарі несуть солідарну відповідальність за суспільно-економічні процеси не залежно від їхнього бажання і якщо вони працюють в банановій "республіці" то і рівень їхнього добробуту буде "банановий". Причім не слід апелювати до ресурсів країни. Уже давно доведена первинність соціальних інститутів ("правил гри") над ресурсами країни і навіть отримана Нобелівська премія, не кажучи уже про те, що велике значення має кому належать ресурси країни.

- Вживаючи термін "лібералізм" треба пам’ятати, що розвинена економіка абсолютно корелює з ліберальною демократією, а інтегральним показником лібералізації суспільних відносин є якість верхівки соціальної піраміди, а не гей-паради. Знайте, як тільки на верхівці соціальної піраміди замайорять моральні і освічені люди – чекайте підвищення добробуту.

- Якщо лікар прагне в житті стабільності і передбачуваності, якщо він готовий горіти і світити іншим, не звертаючи увагу на рівень доходів банкірів і розкручених адвокатів, коли він байдужий до "бентлі" і "лєксусів", в такому разі він має право і повинен працювати в соціальній медицині. Але також він повинен розуміти, що ніколи не буде заможною людиною. Соціальний сектор це не місце для збагачення і отримання прибутку. Компенсацією за його працю буде повага суспільства і престиж. Це в аморальному суспільстві престиж і гроші є тотожними поняттями. Якщо лікар не згодний з медичною політикою уряду чи не вдоволений оплатою праці він не повинен ходити з простягнутою рукою чи вдаватись до шахрайства. Він може і повинен страйкувати.

- Якщо лікар прагне самореалізації, відчуваючи в собі творчу особистість, вважає себе недооціненим і скривдженим та готовий нести матеріальну відповідальність за свої дії – його місце в ринку. В ринку немає соціальних гарантій, більше того, все що зароблене за життя може бути втрачено за один день. "Вільний ринок утилізує на загальне благо всі негативні людські якості – жадібність, заздрість, хитрість, самозакоханість, рівно як і всі позитивні – винахідливість, чесність, самовідданість" (В. Золотарьов).

- Якщо лікарі вважають себе елітою то мають знати – еліта чайових не бере і тим більше не "заглядає в руки". Загалом еліта не може знаходитись в не правовому полі – це принизливо.

Пацієнти також мають дещо розуміти, а саме:

- Якщо вони лікуються в бюджетних закладах, то на матеріальні відшкодування можна розраховувати лише тоді, коли відповідні кошти будуть закладені в бюджеті. Санкціями за не виконання стандартів або неякісне лікування для працівників лікарень можуть бути: догана, взяття на поруки, позбавлення права на лікарську діяльність, ув’язнення.

- Усі матеріальні відшкодування входять у собівартість медичної послуги. Чим більше бажання отримати компенсацію тим більша вартість послуги.

- Якість медичного обслуговування напряму залежить від якості суспільства.

Медичний істеблішмент повинен зрозуміти багато чого, але немає сенсу звертатись.

Вища політична влада має розуміти наступне:

- Соціальна нерівність – природне явище. Можна працювати над створенням системи соціального захисту для пом’якшення цього явища, але не можна безпринципно поєднувати непоєднувані принципи і будувати еклектичні системи. Тим більш неприпустимо експлуатувати "ліві" гасла і одночасно створювати соціальну нерівність. Такою еклектичною системою є нинішня модель організації медичної допомоги, де в соціальному медичному (бюджетному) секторі збудований ринок. Це парадоксальне явище не можна узаконювати під будь-якими ширмами, в тому числі і НКП. Протиріччя, які створили глибокий соціальний конфлікт по лінії лікар-лікар, лікар-пацієнт, лікар-держава, пацієнт-держава не можливо розв’язати у згаданій вище формі, їх можна тільки поглибити. Не можливо вести мову про якість надання медичної допомоги, коли пацієнт є заручником боротьби і протистояння ворогуючих між собою лікарських каст і загалом заручником соціального конфлікту.

- Рівень свідомості вищої політичної влади має бути достатнім аби зрозуміти, що експлуатувати патерналістські настрої населення до повного розвалу системи надання медичної допомоги не потрібно.

- Потенційні здатності до виконання не властивих для медиків функцій можуть бути ще вищими ніж допоки з’ясовано, але розвивати нові ("вишибання" благодійних внесків, тощо) та примусово утримувати лікарів в неправовому полі є аморально.

- Система надання медичної допомоги не може бути середовищем моральної і фахової деградації лікаря.

- Держава не має права утримувати в державному секторі працівника заробітна плата якого менше реального прожиткового мінімуму. Заробітна плата лікаря не може знаходитись на рівні реального прожиткового мінімуму.

- Треба нарешті попрощатися із баластом, який не підлягає соціальній корекції, потиснувши руку організаторам охорони здоров’я. Відправити їх на велику пенсію буде значно дешевше.

- Без часткової приватизації медичної власності країні не обійтись. Приватизація це не самоціль. Основною задачею є демонополізація ринку медичних послуг, яким зараз володіє держава. Дуже важко конкурувати з "беспредєльщиком" в підпорядкуванні якого, до того ж, знаходяться структури виконавчої влади.

- Джерелом оплати медичної допомоги можуть бути або бюджетні кошти, або кошти доходів громадян.

- Якщо медична допомога надається за бюджетні кошти, в такому випадку медична діяльність провадиться в закладах державної і комунальної форм власності.

- Якщо медична допомога надається за кошти громадян то така діяльність провадиться в медичних закладах приватної форми власності.

- Державні і комунальні медичні заклади не можуть дофінансовуватися з доходів громадян, рівно як приватні медичні заклади не можуть дофінансовуватися бюджетними коштами.

- Сурогатний спосіб фінансування бюджетних закладів є однією з форм державного рекету та корупції.

Післямова

Уже 18 років наша держава шукає механізми в який спосіб скинути з себе медичний тягар. Проблема полягає в тому, що медицина не є привабливою з економічно-комерційної точки зору, ще менш ніж ЖКГ, але є дуже цікавою і водночас небезпечною в соціально-політичному аспекті. Тут треба не просто скинути відповідальність, але й якщо не отримати політичних дивідендів, то хоча б не знищити своє політичне майбутнє. Саме тому жодна політична сила не хоче за це братися – спрацьовує інстинкт самозбереження. Всі ті нові потенційні схеми по розтягуванню бюджетних коштів, які відкриються внаслідок прийняття законів про медичне страхування чи лікарське самоврядування не варті того і тому згадані закони не приймаються.

До того ж інтереси політиків не збігаються з інтересами медичного істеблішменту, який не хоче опинитися в умовах ринкової конкуренції, відірваним від бюджетних коштів, що може дуже легко може статися після реформаторських зусиль. Всі дуже добре пам’ятають спроби Горбачова "підправити" СРСР – кооперативи, "гласность", самоврядування, госпрозрахунок – все це закінчились розвалом системи.

Можна написати декілька наукоподібних томів про причини розвалу СРСР, а можна сказати все просто і двома реченнями: "Радянський союз розвалився після того як зникла необхідна кількість людей, котра працювала задурно, необхідних для його існування. Нових людей примусити не вдалося". Медицині, мабуть, судилося завершити цей глобальний процес. Радянська медицина Семашка піде в небуття як вимре критична маса людей, яка необхідна для її існування.

Приватизація медичної власності – справа часу. Відкритим лише залишається питання диспозиції потенційних власників на момент приватизації. Зволікання із приватизацією завершиться концентрацією медичної власності в руках вузького кола осіб із сумнівними моральними і фаховими якостями. За нинішні сурогатні форми оплати праці лікарів згодом заплатять всі і дуже дорого.

До речі, в приватизації медичної власності зацікавлені одиниці людей, які не бояться ринку. Найбільш негативно налаштовані якраз лікарі. Найбільш жалюгідний вигляд мають агресивні породисті собаки, (ротвейлери і добермани) які втратили господаря і вештаються по вулицях. Кажуть, вони довго не живуть. Набагато зручніше, мати господаря, експлуатувати образ подвижника, використовувати державні ресурси, працювати на свою кишеню і не нести відповідальності. Проблема лише в тому, що ринок, не може задовольнити фінансових апетитів всіх кого "присадили" на бюджетну "мінімалку".

Стає абсолютно не зрозумілими апеляції медичних працівників до влади з вимогами збільшити бюджетне утримання: "Причім тут бюджет, шановні медики, адже вас уже не лише бюджет, вас уже ринок не здатний утримувати?" Особливо дивною виглядає апеляція до бюджету молодих ескулапів, котрі купили собі робоче місце за досить таки пристойну суму від 2 000 до 10 000 доларів. Таке враження, що вони не знали, що вони купують і ніби їх примушували це робити.

Питання приватизації медичної власності не наважується порушити абсолютно ніхто. Сьогодні це звучить не менш дико, аніж ініціатива, скажімо, в 1975 році, приватизувати мавзолей вождя світового пролетаріату В.І Леніна під пивний генделик.

Причина тут абсолютно не в політичній еліті, а в настроях громадян, які дуже чітко відчуває політичний істеблішмент. Загалом вибір за нами.