Медична реформа: мінімум держави

Проблема українських реформаторів полягає в нерозумінні природи речей та мавпуванні; нездатності дотримуватись прописних істин та нездатності виводити інтегральну величину

16 травня в стінах Національного університету "Києво-Могилянська академія" відбулася непересічна для України подія. Старший науковий співробітник і експерт з охорони здоров'я Інституту Катона (США) Майкл Теннер презентував масштабний аналітичний продукт "Порівняльний аналіз систем охорони здоров'я в світі". Захід проводився за підтримки німецького Фонду імені Фрідріха Науманна "За свободу" та українського Фонду "Підтримка реформ".

Фактично даний продукт можна розглядати як дискусію в публічній американській політиці на запропонований президентом США Бараком Обамою проект реформи охорони здоров’я. Проект Обами завдяки націоналізації медичного страхування має на меті розв’язати існуючі в американській медицині проблеми. Порівняльний аналіз систем медичного забезпечення провідних європейських країн, для яких процеси націоналізації уже позаду, корисний не лише для американського суспільства. Природно, такий аналіз корисний і для України, незважаючи на те, що питання націоналізації для нас не є актуальним. Корисний, передусім, він тим, що є неупередженим і цілісним, а представлені дані дають можливість зрозуміти природу речей.

Недоліки американської моделі, які змусили розпочати реформаторський рух, загальновідомі. Насамперед, це дорожнеча, постійний і нестримний ріст витрат. За деякими даними, інфляційні процеси в сфері надання медичних послуг значно переважають такі в інших сферах життя. Попри те, що США є лідером з витрат бюджетних коштів на медичне обслуговування (16% від ВВП, понад 7000 доларів на людину станом на 2008 рік), медична допомога для великої кількості американців є недоступною, а частка державних витрат загалом складає 44%, тобто дольова участь пацієнта – 56 %. Менший відсоток має лише Швейцарія, де частка державних витрат в сукупних витратах на медичну допомогу складає всього 25%. Понад 40 мільйонів громадян США не мають будь-якої медичної страховки.

Порівняльний аналіз результатів соціологічних опитувань свідчить, що громадяни усіх без виключення країн, так чи інакше, не вдоволені існуючою системою медичного забезпечення. Згідно даних останнього опитування, проведеного Commonwealth Fund, 82% громадян США вважають, що ця система вимагає або фундаментального реформування, або повної перебудови. У той же час, згадане дослідження Commonwealth Fund показало, що в кожній країні значна більшість населення - від 58% у Нідерландах до 78% у Німеччині - виступає за фундаментальні реформи або повний перегляд своїх систем охорони здоров'я. Не є винятком і Франція - країна, яка очолює рейтинг ВОЗ, де 65% громадян вимагають реформ.

На увагу заслуговує думка експерта стосовно розуміння державної охорони здоров’я, який наголошує, що самі поняття "державна охорона здоров'я" і "загальне медичне страхування" часом лише вводять в оману - ніби все розмаїття способів, якими в різних країнах організується медицина і медичне страхування, можна вписати в якусь стандартну колективну модель. Система охорони здоров'я в кожній країні - це продукт її унікальних умов, історії, політичного життя та національного характеру. Принципи організації цих систем варіюються від "керованої конкуренції" у Нідерландах і Швейцарії до жорсткої структури за принципом єдиного платника у Великобританії, Канаді і Норвегії, і безлічі проміжних варіантів.

Якщо спробувати зробити власні висновки стосовно організації надання медичної допомоги та системи охорони здоров’я, то так звані державні моделі всіх без виключення європейських країн створені на базі ринкових моделей, і відрізняються одна від одної різним рівнем одержавлення та адміністративного втручання. На якомусь етапі природно-еволюційного розвитку саме медична сфера потрапила в поле зору державної регуляції. Основна хвиля націоналізації відбулася в повоєнні часи. Ця регуляція полягала передусім в адміністративному втручанні в процеси ціноутворення. Також держава у значній мірі взяла на себе відшкодування витрат за медичні послуги бюджетними коштами. Більшість країн із так званою державною охороною здоров’я фактично зберегли природні ринкові конкурентні стосунки між лікарями, залишивши їх суб’єктами економічної діяльності із гонорарною формою оплати праці. Дуже невелика кількість країн (Норвегія, Іспанія) практично перевела лікарів в ранг державних службовців, здійснюючи оплату їхньої праці по фіксованих бюджетних ставках.

Очевидно, про абсолютну державну медицину можна говорити в тому випадку, якщо уряд не лише обмежує вартість медичних послуг, а й нівелює конкурентні стосунки, утримуючи лікарів на фіксованих бюджетних ставках.

США є єдиною країною у світі, уряд якої допоки не дозволив собі втручатись в ціноутворення і обмежувати прибутки лікарів. Ця країна демонструє єдиний підхід до всіх суб’єктів економічної діяльності. Саме тому США є світовим лідером інновацій та досліджень в галузі охорони здоров'я. 18 з 25 останніх лауреатів Нобелівської премії з медицини - або американські громадяни, або вчені з інших країн, що працюють у Сполучених Штатах. Половина всіх нових препаратів, розроблених по всьому світу за останні 20 років, припадає на частку американських фармацевтичних компаній. Фактично американці внесли істотний внесок у 80% найважливіших винаходів у галузі медицини за останні три десятки років.

Адміністративне втручання держави у процеси ціноутворення на ринку медичних послуг, мабуть, базується на певних ціннісних орієнтирах суспільства, відповідно до яких заробляти на людських хворобах вважається не дуже морально. Обмеження рентабельності ми можемо спостерігати хіба в природних державних монополіях, як то тарифи на газ чи електроенергію. Для України, треба сказати, адміністрування характерно не лише для ринку медичних послуг і не лише в природних монополіях.

Державна регуляція цін в європейських країнах не лише забезпечила контроль над ростом витрат, вона в якійсь мірі нівелювала проблему соціальної нерівності, забезпечивши доступність медичних послуг для населення. Однак, як свідчать дані Майкла Теннера, не все так просто, як може видатись з першого погляду. Практично усі країни з одержавленою медициною мають такі проблеми як "листи очікування" та нормування послуг. Терміни очікування між встановленням діагнозу та початком лікування або очікування на прийом до спеціаліста, на думку тих же таки французьких пацієнтів, є неприйнятно довгим і може тривати не один місяць. Страховка здатна покрита далеко не усі послуги. В таких країнах, як Іспанія, Португалія, Норвегія, існує проблема вибору лікаря. Наприклад, в Іспанії для того, аби змінити лікаря, пацієнт змушений міняти місце проживання. Більше того, іспанець не може відмовитись від державного страхування і при бажані покращити якість обслуговування через приватну страхову компанію, і змушений страхуватись двічі.

У Норвегії всі громадяни мають обирати свого терапевта із списку, складеного державою. Це лікар загальної практики, який служить "диспетчером". Норвежець може змінити лікаря, але не частіше ніж два рази на рік, та лише у тому випадку, якщо у обраного ним терапевта немає пацієнтів у "листі очікування". На прийом до спеціаліста можна потрапити лише за направленням терапевта. Попри те, що медична служба в Норвегії є державною, у деяких випадках хворому можуть відмовити в надані медичної допомоги, якщо її надання вважатиметься нерентабельним.

Інтегральний висновок із вищенаведених фактів є простий. Жодній країні, яка вдалася до адміністративного втручання при застосуванні будь-яких моделей охорони здоров’я, не вдалося забезпечити рівний доступ до медичних послуг всім громадянам. Соціальна нерівність громадян була, є і буде, і ніякими, у тому числі і соціалістичними, методами вона не корегується.

Україна

Проблема українських реформаторів полягає в нерозумінні природи речей та мавпуванні; нездатності дотримуватись прописних істин та нездатності виводити інтегральну величину.

Природа речей (страхування, ціноутворення)

Девід Грін у книзі "Повернення в громадянське суспільство" розповідає про історію товариств взаємодопомоги в Англії. Ця історія починається в кінці 18-го століття і закінчується в 1911 році. Товариства проіснували до закінчення Другої світової, але їх витіснення зі сфери соціальних послуг почалося саме в 1911-му.

Товариства взаємодопомоги – це добровільні об'єднання з метою надання допомоги по хворобі, допомоги сім'ям у випадку смерті годувальника і т.п. Це не страхові компанії, тобто - це неприбуткові організації. Як і держава, така організація має справу з витратами своїх членів, не отримуючи доходу.

Товариства взаємодопомоги були основним механізмом "соціального захисту" в Британії, породженим саморганізацією громадянського суспільства. Товариства надавали допомогу по хворобі, медичну допомогу своїм учасникам і членам їх сімей, фінансову і практичну допомогу вдовам і сиротам.

До 1801-го року в Англії діяло приблизно 7200 товариств, до складу яких входило 648 000 чоловік (при населенні країни в 9 мільйонів). Через два роки тільки в Англії та Уельсі діяло вже 9672 товариства з 704 350 членами (дані доповіді в рамках підготовки "закону про бідних"). Все 19-е століття чисельність товариств взаємодопомоги постійно зростала.
Спочатку товариства працювали за простою схемою – всі члени сплачували однакові внески, з яких робилися виплати тим, хто звернувся за допомогою. В кінці року залишок у касі порівну ділився між членами суспільства.

Розвиток товариств заклало практичні основи страхової справи. Багато товариств, почавшись із групи людей одного віку, згодом з'ясували, що їх внески не покривають витрат на лікування, які з віком збільшуються. Виникли спеціальні системи розрахунку майбутніх внесків, які тепер використовуються в страхуванні. Частина товариств дотримувалася принципу щорічного поділу залишків, це було хорошою гарантією від симуляції хвороб, інша частина намагалася знайти способи "з користю" використовувати ці кошти.

Важливо, що всі члени товариства дуже чітко усвідомлювали, звідки беруться кошти на "безкоштовне" обслуговування, і випадкам симуляції чи шахрайства не було місця. Члени товариств були знайомі один з одним і розуміли, що використовують кошти один одного.
Держава, запровадивши систему соціального страхування, не створило нічого нового, вона скористалося зразками, виробленими товариствами взаємодопомоги.

Проте, держава змінила самі основи цієї діяльності. Замість добровільних некомерційних товариств взаємодопомоги, вона створило систему, що фактично дотується державою. Це повністю змінило мотивацію учасників.

Процесам націоналізації чинився опір. Великий магістр Манчестерського ордена підмайстрів, виступаючи на щорічному з'їзді в 1909 році говорив: "Держава може змусити людину брати участь у системі страхування, але такий примус не зробить його ані обережним, ані бережливим, ані добрим громадянином".

Проте, негативна реакція товариств взаємодопомоги не зупинила уряд. Закон про національну систему соціального страхування був прийнятий в 1911 році. Зазіханнями уряду негайно скористалися групи тиску - перш за все, Британська медична асоціація (БМА), профспілки медиків і страховики, об'єднані в лобістську структуру з промовистою назвою Синдикат. Ці групи були незадоволені конкуренцією з боку товариств взаємодопомоги, лікарі були окремо незадоволені "контролем непрофесіоналів" над своєю діяльністю. Суспільства того часу слідували нормами загального права, одна з яких говорить, що ніхто не може бути суддею у своїй справі. Тож, конфлікти з лікарями суспільства вирішували шляхом третейського суду. Організації лікарів вважали, що тільки вони самі повинні залагоджувати суперечки.

Націоналізація товариств взаємодопомоги мала і економічні наслідки. Прийняття державою таких масивних зобов'язань, як соціальне страхування, неминуче призводить до інфляційної політики. До речі, за даними Майкла Теннера, інфляційні процеси властиві не лише американській медицині, а практично усім європейським країнам. Наприклад, в Німеччині витрати на охорону здоров’я до 2020 року мають всі шанси сягнути 30% від ВВП, якщо ситуацію не вдасться змінити.

Втручання у ціноутворення на медичні послуги є терпимим лише у тому випадку, якщо не руйнуються конкурентні стосунки, що автоматично відбувається при переведені лікарів на бюджетні ставки і якщо у лікаря не відбирається економічна суб’єктність, а також, якщо це не створює соціального конфлікту, як наприклад в Україні, коли прибиральниця столичного офісу отримує більший заробіток, ніж лікар швидкої допомоги. У нормі, ціни на медичні послуги має визначати ринок, а не чиновники в кабінетах.

Мавпування

Яскравим прикладом мавпування є наполегливі спроби уряду впровадити в Україні інститут сімейного лікаря та "страхову медицину". Пояснюється це тим, що первинна медико-санітарна допомога вартує дешевше, і тому це дозволить за менші кошти обслужити більше пацієнтів. В умовах адміністративного втручання в ринок, твердження про меншу вартість первинної медико-санітарної допомоги, є абсолютно некоректним. Первинний рівень медичної допомоги "менш вартісним" штучно зробила держава. І це дало свої "позитивні" наслідки. Так, у Греції, за даними експертів, кількість лікарів-"диспетчерів" складає 600 при потребі 5 000. Не краща ситуація в Іспанії, де відчувається особливий брак лікарів, бажаючих обслуговувати популістичні соціальні зобов’язання політиків. Крім того, медична допомога від медичного "диспетчера", володіючого енциклопедичними знаннями, навіть за умов вільного ринку не може бути дорожчою. Тобто, як тільки держава збирається зробити щось менш вартісним, так воно одразу зникає з ринку. Чи то бензин, чи то медична допомога. В нашій країні із такими підходами можна зробити самою дешевою - допомогу на третинному рівні.

Якщо уряд дійсно хоче заощадити бюджетні кошти, то якраз з ринку необхідно прибрати саме "диспетчерів" та посередників. На сьогодні більшість пацієнтів "з вулиці" напряму звертається в стаціонар, фахівці якого залюбки надають амбулаторну допомогу, чудово встигаючи на всіх рівнях. Кількість спеціалістів в нашій країні, дякувати Богові, є абсолютно достатньою, аби бути і первинною, і вторинною ланкою. Для чого плодити нових "диспетчерів", забезпечувати їх обладнанням, відтягувати бюджетні кошти, будувати якісь сімейні амбулаторії, коли держава не може утримувати тих, що є, мабуть, не знає ніхто.

Не менш вдалими є висновки експертів інституту Катона щодо розуміння "страхової медицини". Загальне медичне страхування не рівнозначно загальному доступу до послуг охорони здоров'я. На практиці в багатьох країнах, де такий доступ декларується, існує нормування медичних послуг або вкрай довгі черги на лікування. Більше того, це абсолютно не звільняє пацієнтів від оплати цих послуг. У країні - лідері рейтингу ВОЗ - Франції, така участь складає від 10 до 30% суми, що відшкодовується державою. Українцям треба зрозуміти, що успадкована державна модель медичного забезпечення – це також різновид страхової медицини. Різниця полягає лише у відсутності фінансово-зацікавленого посередника, який за гроші виконує експертно-контролюючі функції, в основному на користь держави. Інтереси пацієнта більше реалізуються через суд.

Нездатності дотримуватись прописних істин

Важко сказати, про що свого часу розмовляли між собою президенти Ющенко та Саакашвілі, але можна бути впевненим, що про медичну реформу мова не велася. Інакше б Віктор Андрійович дізнався, що в Грузії у державній власності не залишилось жодної лікарні. Можливо, тоді він би не пов’язував медичну реформу із "Лікарнею Майбутнього", треба розуміти, для "великих" українців, і сімейною медициною для "маленьких" українців. Багато хто із реформаторів засвоїв нарешті, що якість залежить від наявності конкуренції. Однак на практиці все робиться для її недопущення. Конкурентне середовище забезпечується ринком. Ринок не будується в державній монополії. Ринок передбачає економічну суб’єктність, яка підкріплюється власністю і економічною свободою. Лікарі, які знаходяться на бюджетному утриманні, не маючи власності, і знаходячись поза правовим полем, не можуть бути суб’єктами ринку, а значить і конкурувати. Ті внутрішні "розбірки" породжені соціальним конфліктом, що зараз відбувається в медичному середовищі, і нагадують швидше ієрархічні "розбірки" в зграї шимпанзе, не мають ніякого відношення до ринкової конкуренції

Нездатність виводити інтегральну величину